Hjernerystelse | Commotio Danmark

Commotio Danmark Logo 2022 - aflang
Menu

KONSENSUSRAPPORT OM HJERNERYSTELSE I SPORT AMSTERDAM 2022

KONSENSUSRAPPORT OM HJERNERYSTELSE I SPORT AMSTERDAM 2022

Midt i juni 2023 udkom den længe ventede konsensusrapport om hjernerystelse i sport Amsterdam 2022. Rapporten er en opdatering fra Berlin 2016-rapporten, og er opdateret med alt viden frem til konferencen blev afholdt i oktober-november 2022. Herunder følger den danske oversættelse af rapporten (oversat i samarbejde med Hjernerystelsesfyssen). Nederst kan du finde link til den egentlige rapport. Husk du også kan læse hovedpunkterne her.

Introduktion

Denne Amsterdam 2022 Internationale Konsensusrapport om hjernerystelse i sport bygger videre på tidligere Concussion in Sport Group (CISG)-rapporter med det formål at opdatere på nuværende anbefalinger til hjernerystelse i sport (SRC) gennem en evidensbaseret konsensusmetodologi. Formålet med denne rapport er at give et overblik over evidensen og praksisanbefalinger baseret på videnskab og et ekspertpanels anbefalinger på tidspunktet for konferencen. Yderligere resultater af konsensusrapporten inkluderer de frit tilgængelige evidensbaserede værktøjer, der skal hjælpe i detektionen og vurderingen af SRC, herunder Concussion Recognition Tool-6 (CRT6), Sport Concussion Assessment Tool-6 (SCAT6), Child SCAT6, Sport Office Assessment Tool-6 (SCOAT6) og Child-SCOAT6. Udover denne rapport er værktøjerne gratis at videreformidle i deres originale format, af hensyn til vidensdeling.

Denne rapport er udviklet til sundhedspersonale (HCP) der er involveret i behandlingen af atleter med risiko for SRC eller som har en formodet SRC på ethvert niveau i sport (det gælder både bredde og eliteområdet). Forfatterne anerkender forskellene i geografi, strukturen på sundhedssystemerne og kultur, der er vigtige opmærksomhedspunkter når man skal implementere de præsenterede principper. Derfor giver denne rapport anbefalinger der kan adapteres til forskellige sportsgrene, kliniske og kulturelle miljøer, men den er ikke ment som en fastsat guideline.


Vi anerkender også at videnskaben inden for hjernerystelse fortsat udvikler sig, og at Amsterdam Rapporten afspejler det vidensniveau der fandt sted på tidspunktet for konsensuskonferencen, og det vil være nødvendigt at opdatere i forbindelse med at ny videnskabelig viden fremkommer. Inkluderet i rapporten er også anbefalinger for fremtidig forskning, hvor bemærkelsesværdige mangler i litteraturen er blevet identificeret. Selvom denne rapport giver anbefalinger og er en opsummering af konsensusprocessen, skal den læses sammen med de ti systematiske litteraturgennemgange og de metodologiske artikler der informerede konsensusprocessen og dens resultater.

Juramedicinske overvejelser

Det er ikke hensigten at denne rapport skal bruges som et klinisk praktisk direktiv eller lovmæssig standardbehandling, og skal ej heller fortolkes sådan Informationen der formidles gives i god tro og uden garantier på nogen måde, hverken udtalt eller implicit. Den udgør ikke medicinsk, juridisk eller anden professionelt råd eller service. Denne rapport er kun en guide og er generel, i tråd med fornuftig praksis hos en HCP. Individuel vurdering, behandling, håndtering og råd vil afhænge af de fakta og omstændigheder. Med tanke på de mange forskellige kulturer, ressourcer, sundhedssystemer og andre faktorer der skal overvejes når man håndterer atleter med risiko for eller der allerede har fået en hjernerystelse, kan opsummeringen og anbefalingerne fra denne rapport bruges og adapteres til lokale og regionale processer. Det er hensigten at denne rapport vil blive formelt gennemgået og opdateret inden 2027.

Metoder

Den foreslåede proces blev udviklet af den videnskabelige komite og informeret af British Journal of Sport Medicin (BJSM) forfatterguideline for konsensusrapporter1 og bygger på tidligere metodologi2 og konsensusprocesser inden for andre fagområder.3-7 Den detaljerede metodologi for konsensusprocessen er beskrevet i figur 1 og forklaret i detaljer i en separat udgivet artikel.8 Elektronisk stemmeafgivelse (e-afstemning) af ekspertpanelet bag denne rapport kan ses i figur 2. Konsensus blev på forhånd defineret som 80 % majoritet. Forskellige synspunkter er også præsenteret i figur 2. Alle originale videnskabelige studier der ligger til grund for denne rapport, er citeret i de tilhørende systematiske litteraturgennemgange.

Lighed, mangfoldighed og inklusion

De 31 eksperter repræsenterer forskellige fagområder fra ni forskellige lande (Australien, Canada, Finland, Japan, Sydafrika, USA, Storbritannien, Schweiz, Tjekkiet), seks var kvinder, to identificerede sig som ikke-hvide, og en var tidligere paralympisk deltager. Eksperterne var alle ledende klinikere og forskere fra forskellige discipliner og fagområder, men flere yngre forskere var involveret som forfattere på de systematiske litteraturgennemgange. Selvom det var mere ekspansivt end ved tidligere konsensusprocesser, er behovet for større geografisk og demografisk diversitet og inklusion blandt ekspertpanelet og forfatterne blevet identificeret af den videnskabelige komite, og en undersøgelse efter konferencen blev udført for at hjælpe med at fastslå lighed, mangfoldighed og inklusion (EDI) fokusområder.

CISG 2023 - Figur 1 - Processen for hjernerystelseskonferencen 2022

Sportsrelateret hjernerystelse

Konsensusrapporten fra den international konsensuskonference om hjernerystelse i sport i Berlin 2016[9] henviser til de 11 R’er ved SRC (RECOGNISE, REDUCE, REMOVE, REFER, RE-EVALUATE, REST, REHABILITATE, RECOVER, RETURN-TO-LEARN/RETURN-TO-SPORT, RECONSIDER and RESIDUAL EFFECTS) for at give et logisk flow af klinisk håndtering og overvejelser ved hjernerystelse. Et lignende format er blevet fulgt ved Amsterdam 2022-rapporten, hvor der tilføjes et R for ”Retire” for at kigge på udfordringer relateret til potentielle karriereafsluttende beslutninger, og et R for ”Refine”, for at sætte fokus på behovet for at omfavne igangværende strategier for at udvikle området.

Nye anbefalinger der er fastsat ved mødet i Amsterdam 2022, der blev stemt anonymt om af ekspertpanelet (figur 2) er skrevet med kursiv.

GENKENDE (RECOGNISE): DEFINITION PÅ SPORTSRELATERET HJERNERYSTELSE

CISG foreslog en konceptuel definition på SRC i 2001.10 Denne definition har været igennem opdateringer og ændringer ved de efterfølgende CISG-møder, med det seneste i Berlin i 2016.9 Som forberedelse til den internationale konsensuskonference om hjernerystelse i sport i Amsterdam, har videnskabskomitéen taget i betragtning, at Berlin-definitionen krævede ændringer for at være med i stil med nyere videnskabelig evidens relateret til udviklingen i vores forståelse af SRC-patofysiologi. Den konceptuelle definition, accepteret som majoritetsbeslutning (78,6 %), uden dog at nå en 80 % konsensus var: Sportsrelateret hjernerystelse er en traumatisk hjerneskade der skyldes en direkte påvirkning af hovedet, nakken eller kroppen, der resulterer i at en impulsiv kraft der flyttes til hjernen, og som forekommer i sports- eller bevægelsesrelateret aktivitet. Dette igangsætter en neurotransmitter og metabolisk kaskade med mulig axonal skade, ændringer i blodgennemstrømning og inflammation der påvirker hjernen. Symptomer og tegn kan forekomme med det samme eller udvikle sig over minutter og uger, og forsvinder oftest af sig selv inden for dage, men kan være vedvarende.

Ingen anormaliteter ses på normale strukturelle neurobilleddannelsesstudier (CT eller MR-scanning T1- og T2-vægtede billeder), med i forskningssammenhæng kan der findes anormaliteter på funktionelle, blodgennemstrømnings eller metaboliske billeddannelsesstudier. Sportsrelateret hjernerystelse giver en bred vifte af kliniske symptomer og tegn der nogle gange kan involvere tab af bevidsthed. De kliniske symptom og tegn på hjernerystelse kan ikke kun forklares af (men kan opstå samtidig med) brug af stoffer, alkohol eller medicin, eller andre skader (såsom cervikale skader, perifer vestibulær dysfunktion) eller andre komorbiditeter (såsom psykologiske faktorer eller sameksisterende medicinske lidelser).

Den konceptuelle definition ovenfor giver ikke specifikke diagnostiske kriterier. Diagnostiske kriterier for en mild traumatisk hjerneskade er for nyligt blevet udgivet.11 De blev udgivet af Mild Traumatic Brain Injury Task Force hos American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM) Brain Injury Special Interest Group gennem hurtige evidens gennemgange og en Delphi ekspert konsensusproces. En samlet konceptuel og operationel definition forbliver et ønskeligt mål for både CISG og ACRM.

REDUCERE: FOREBYGGELSE AF HJERNERYSTELSE

Et fokus på primær forebyggelse af hjernerystelse vil mindske skadesbyrden, risikoen for gentagen skade og potentialet for vedvarende symptomer. Sportens beslutningstagere og HCP’er opfordres til at identificere og optimere SRC forebyggelsesstrategier i deres miljø. Implementering af primær forebyggelse af SRC på alle niveauer af sport er en prioritet der kan have en signifikant indvirkning på folkesundheden. I de seneste fem år, har der været en trefoldig stigning i studier der undersøger effektiviteten af forebyggelse af SRC der har kigget på politikker og regelændringer, personligt beskyttelsesudstyr, træningsstrategier og håndtering. Studier der inkluderer børn og unge repræsenterer over 60 % af studierne der evaluerer strategier til forebyggelse af SRC.

CISG 2023 - Figur 2 - Hjernerystelse

Ændringer af politikker eller regler

Politikken der forbød body checking hos børn og unge i ishockey reducerede hjernerystelsesraten i kamp med 58 %.12 Yderligere har politikken ikke haft utilsigtede konsekvenser, da et større antal års erfaring i ligaer med body checking ikke reducerede antallet af hjernerystelser i unges ishockeyligaer, der tillader body checking på tværs af alle niveauer.13-16 Evidensen støtter op om politikker, der forbyder body checking i ungdomsishockey, forhindrer hjernerystelse, og at disse politikker skal indføres på alle niveauer af ishockey for børn og de fleste niveauer af ishockey for unge.12, 15-18 Politikker og regler der begrænser antallet og længden af kontakt i træning, intensiteten af kontakt i træning og strategier der begrænser kollisionstid i træning i amerikansk fodbold på tværs af alle aldersgrupper har ført til en samlet fald på 64 % i træningsrelateret hjernerystelse og reduceret hovedpåvirkningsrater.12 Fremtidig forskning skal have fokus på den prospektive evaluering af relevante sportsspecifikke politikker og regelændringer målrettet reducering af SRC og hovedpåvirkningsrater. Begrænset kontakt i træning i amerikansk fodbold bør danne baggrund for relateret politikker og anbefalinger for alle spillets niveauer.12

Personligt beskyttelsesudstyr

Mundbeskyttere blev associeret med en 28 % reduktion i antallet af hjernerystelser i ishockey på tværs af alle aldersgrupper, hvilket indikerer at mundbeskyttere skal være obligatoriske hos børn og unge der spiller ishockey, og støttes op om på alle niveauer.12 Evaluering af hovedbeskyttelser i kontakt- og kollisionssportsgrene der ikke kræver hjelm, kræver mere forskning der kan danne baggrund for anbefalinger om hovedbeskyttelse.12

Træningsstrategier

Deltagelse i opvarmningsprogrammer med neuromuskulær træning (NMT) på banen mindst tre gange om ugen er blevet koblet med en lavere rate af hjernerystelse i Rugby Union (rugby) på tværs af alle aldersgrupper.19 NMT opvarmningsprogrammer anbefales i rugby til at reducere antallet af hjernerystelser. Effekten af NMT-programmer til at reducere antallet af hjernerystelser i andre sportsgrene er ikke blevet undersøgt i andre sportsgrene. Mens der er massere af evidens der understøtter effekten af NMT opvarmningsprogrammer til at reducere antallet af alle skader og underekstremitetsskader, kræves det mere forskning for NMT opvarmningsprogrammer for kvinder og andre holdsportsgrene der specifikt kigger på bevægelseskomponenter målrettet at reducere antallet af hjernerystelser.19

Håndtering af hjernerystelse

Optimal håndtering af hjernerystelse inkluderer implementering af love og protokoller (fx at gøre det obligatorisk at man tages ud af spillet efter en faktisk eller mistænkt hjernerystelse; krav for at modtage en klar til return to play fra en HCP; og uddannelse af trænere, forældre og atleter med henblik på tegn og symptomer på hjernerystelse) er associeret med en reduktion i antallet af gentagne hjernerystelser.12

Panelet var enstemmigt enige om følgende anbefalinger for forebyggelse:

  • Mundbeskyttelse bør være en del af ishockey for børn og unge
  • Politikker der forbyder body checking bør være en del af ishockey for alle børn og de fleste niveauer ishockey for unge.
  • Strategier der begrænser kontakt i træning i amerikansk fodbold bør ligge til grund for relaterede politikker og anbefalinger på alle niveauer
  • NMT-opvarmningsprogrammer anbefales baseret på forskning i rugby, og mere forskning er nødvendigt for kvindelige atleter og i andre holdsportsgrene, hvor der specifikt kigges på bevægelseskomponenter målrettet en forebyggelse af antallet af hjernerystelser.
  • Politikker der understøtter strategier for optimal håndtering af hjernerystelse for at reducere antallet af gentagne hjernerystelser anbefales.

FJERN (REMOVE): EVALUERING PÅ SIDELINJEN

Genkendelse af hjernerystelse er det første skridt for at påbegynde håndteringen af SRC. En spiller skal fjernes fra banen hvis der er mistanke om en mulig hjernerystelse for at undgå yderligere potentiel skade. Dette er baseret på spillerens symptomer og tegn observeret af andre spillere, medicinsk personel eller dommere (på banen eller via video). Tegn der kræver umiddelbar fjernelse fra spillet inkluderer faktisk eller mistænkt tab af bevidsthed, anfald, tonisk positur, ataksi, dårlig balance, forvirring, ændringer i adfærd eller hukommelsestab.21 Spillere der udviser disse tegn bør ikke vende tilbage til en kamp eller træning samme dag, medmindre de er blevet evalueret af en erfaren HCP efter en multimodal undersøgelse (som noteret nedenfor), der beskriver at tegnene ikke var relateret til en hjernerystelse (fx at spilleren har fået en muskuloskeletal skade og derfor ikke kan holde balancen). Maddocks spørgsmål forbliver en del af en brugbar og kort screening på banen af atleter >12 år uden klare tegn på hjernerystelse på banen; ikke-korrekte svar kræver en mere gennemgående undersøgelse væk fra banen, lige så vel som ethvert klinisk tegn på hjernerystelse gør. Symptomer og tegn på hjernerystelse kan udvikle sig over minutter, timer og dage. Lige gyldigt om en akut hjernerystelse mistænkes eller bekræftes, skal spillere gentagne gange undersøges over de næste timer og dage.21,22

Tidligere versioner af SCAT, der er designet til at bidrage til en multimodal evaluering af atleter, har vist sig at være mest effektiv til at kende forskel på hjernerystelsesramte og ikke-hjernerystelsesramte atleter inden for 72 timer fra skaden og op til 5-7 dage efter skaden, selvom den kliniske brugbar ser ud til at formindskes efter 72 timer. Loftseffekter var tydelige på 5-ords listelæring og koncentrationsundertest.21 Brug af mere udfordrende test, herunder 10-ordslisten, blev anbefalet. Forskelle blev fundet blandt de tre former for listelæringsopgaver,23 hvilket angiver at formerne(måske et andet valg af ord) ikke er lige i sværhedsgrad. Test-retest data afslørede begrænsninger i temporal stabilitet på tværs af subtest.21 Bortset fra symptomskalaen, er disse værktøjer nok ikke brugbare i beslutning om Retur til sport (RTS) efter syv dage fra skaden. Empirisk data er begrænset i nogle sportsgrene og for præteenagere, kvinder og paraatleter foreslås et behov for en mere global alsidig forskning der inkluderer atleter fra underrepræsenterede grupper. Bullet-pointsene nedenfor viser anbefalingerne og overvejelserne til ændringer fra tidligere udgiver af SCAT 22 for at udvikle SCAT6 og Child SCAT6.21 Child SCAT6 skal bruges til patienter i alderen 8 til 12 år. De endelige beslutninger om indhold der er inkluderet i SCAT6 og Child SCAT6 blev baseret på fund fra den systematiske litteraturgennemgang, såvel som diskussioner i ekspertpanelet, der fremhævede vigtigheden af den videnskabelige evidens samtidig med en balancering af pragmatiske overvejelser for udviklingen og brugen af værktøjerne. Eksempelvis var nogle medlemmer af ekspertpanelet tøvende over for at lave ændringer der ville invalidere eksisterende normative data. Faktorer såsom anvendelighed og tidsbegrænsning der findes under akut/sidelinjeevaluering guidede overvejelserne. Den umiddelbare forslag til ændringer til SCAT5 der blev stemt om opnåede ikke en konsensus i første afstemningsrunde. Efter yderligere diskussion, fandt en efterfølgende afstemning om individuelle subkomponent test skulle tilføjes/fjernes fra SCAT5 sted, for at inkorporerer en specifik test som ”anbefalet” eller ”valgfri”. Hver foreslåede ændring, undtagen Vestibular-Ocular Motor Screen (VOMS), havde >80 % enighed om at inkludere som enten anbefalet eller valgfri (se figur 2 for detaljer). Som et resultat heraf blev VOMS ikke inkluderet i SCAT6. Yderligere, detaljerede overvejelser om udviklingen af SCAT6 fandt sted på et decideret Tools Meeting på dag 4 af Amsterdam-konferencen. Som med tidligere versioner, kræver SCAT6 og Child SCAT6 validering.

De følgende anbefalinger blev lavet baseret på systematiske litteraturgennemgange og efterfølgende diskussioner i ekspertpanelet:

  • Skab både papir- og elektroniske formater af SCAT6/Child SCAT6/CRT6
  • Udforsk udviklingen af alternative værktøjer for efterfølgende evaluering i kontormiljø
  • Forbedre psykometriske egenskaber: længere ordliste (fx 12- eller 15 ord) og fjern 5-ordslisten.
  • Undersøg yderligere form-forskelle på den eksisterende 10-ordsliste og overveje brugen af regressionsbaserede normer
  • Skab en kognitiv score til at forbedre test-retest reliabilitet og reducere falske positive
  • Tilføj cifre (altså øg den længste streng med to cifre) til baglæns tælling subtesten for at reducere loftseffekter.
  • Revider måneder bagud til at inkludere en komponent af tidsmålt informationsbehandling
  • Tilføj tidsmålt dobbeltgang opgaver.
  • Implementer test og/eller procedurer til at undersøge præstationsvaliditeten af baselinetest.
  • Tilføj et mere robust sæt af synlige tegn til SCAT6/Child SCAT6/CRT6, herunder: fald uden en beskyttende aktion, tonisk holdning, anfald ved slag, ataksi/motor inkoordination, ændret mental status og blankt/tomt/tåget blik.
  • Understøt gentagne SCAT6/Child SCAT6 undersøgelser efter atleten er fjernet fra spil, fx pause efter kampe og 24-48 timer efter skaden.

Det tager typisk mindst 10-15 minutter at gennemføre processen med at foretage en multimodal screening for at evaluere en potentiel hjernerystelse. Sportsorganisationer anbefales kraftigt at tillade mindst denne tid for en tilfredsstillende evaluering og til at imødekomme sådan en undersøgelse væk fra banen, helst i et stille område væk fra presset og granskning af kampe. For atleter med potentielle tegn på hjernerystelse, kan enhver screening uden multimodal undersøgelse af symptomer, tegn, balance, gang, neurologiske og kognitive ændringer associeret med potentiel hjernerystelse være utilstrækkelig til at lade atleten fortsætte deltagelse i sport. Sportsgrene hvis regler ikke faciliterer sådanne evalueringer bør kraftigt overveje at indføre regelændringer for spillernes bedste.

Baseret på forskning fra tidligere udgaver, har SCAT optimal brugbarhed i de første 72 timer og op til en uge efter skade.22,24 SCOAT6 og Child SCOAT6 værktøjerne er tiltænkt multimodal og gentagne evalueringer udført på kontoret efter 72 timer.

REEVALUERING: KONTORUNDERSØGELSEN

Formålet med at udvikle et Sport Concussion Office Assessment Tool (SCOAT6/Child SCOAT6) var at give HCP’er en standardiseret, ekspansiv og alderssvarende klinisk guide til en multidomæne evaluering i den subakutte fase (72 timer to uger efter skaden), med henblik på at guide individualiseret håndtering.25

I nogle tilfælde kan en SCAT/Child SCAT være udført tæt på tidspunktet for den akutte skade, og i de tilfælde vil sammenligning af registrerede symptomer og tegn være værdifulde. I andre tilfælde vil SCOAT6/Child-SCOAT6 være den første undersøgelse brugt til at danne baggrund for en SRC-diagnose og håndtering.

SCOAT6/Child SCOAT6 er designet til at hjælpe klinikere i at undersøge vigtige kliniske manifestationer der påvirker præsentationen af hjernerystelse, identificere områder for potentiel individualiseret terapeutiske interventioner, instruerer i behovet for henvisning til specialist(er) og overvågning af bedring.

SCOAT6/Child SCOAT6 erstatter ikke HCP’ers kliniske sans; det giver derimod en standardiseret ramme der kan adapteres for at hjælpe med at danne baggrund for den kliniske evaluering i et kontormiljø. Child SCOAT6 bør bruges til patienter i alderen 8-12 år, mens SCOAT6 bør bruges til patienter i alderen 13 år og ældre. Disse værktøjer er tænkt brugt inden for den ekspertise og de kompetenceområde klinikeren er. Vi anerkender at konsultationstid, tilgængelige ressourcer og praktisk erfaring vil variere. Som med tidligere versioner af SCAT, kræver SCOAT6 evaluering, herunder vurdering af dens psykometriske egenskaber, validering (herunder forskellige tidspunkter efter skaden, i forskellige populationer, kulturer og sprog) og ændringer over tid og i forbindelse med ny viden.25

Atletens hjernerystelseshistorik, hvordan enhver hjernerystelse blev håndteret og bedringstid skal noteres. Medicinske og psykologiske diagnoser der kan påvirke præsentationen eller bedringen, såsom migræne, andre hovedpinelidelser, angst og depression skal dokumenteres. SCOAT6/Child SCOAT6 symptomskala spejler den fra SCAT6/Child SCAT6. Præ-skade (baseline), sidelinje eller akut symptomscore, hvis tilgængeligt, skal bruges til sammenligning.25

Det følgende var anbefalinger der skal inkluderes i en officiel evaluering af SRC (detaljer inkluderet i SCOAT6):

  • Ordgenkaldelse og cifre baglæns-testen: 10 ords-hurtig genkald-listen og cifre-liste baglæns testen skal bruges. Hvis atleten finder ordgenkaldelsesopgaven for nem (fx udviser en loftseffekt), kan en 15-ordsliste bruges i stedet.
  • Måling af systolisk og diastolisk blodtryk, såvel som puls i to positioner
    • Liggende position, hvil i to minutter og lav målingen
    • Efterfulgt af stående position, mål igen efter et minut.
    • Symptomer der opstår som følge af ændringer i postural positur (fx svimmel, ør i hovedet eller bevægelsesfornemmelse) skal noteres i patientens journal
  • Evaluering af rygradens bevægelsesmuligheder, muskelspasmer og palpation for segmental eller midtlinje ømhed.

En neurologisk eksamination inkluderer vurderingen af kranial- og spinal-nerver, motorfunktion, følelse og dyb senerefleks.

  • Timet tandem gang som en enkel test og en mere kompleks dobbeltopgave, med tilføjelse af en kognitiv opgave (såsom gentagelse af de seneste syv måneder bagfra eller ordgenkaldelse baglæns).
  • Den modificerede Vestibular-Ocular Motor Screen (VOMS).
  • Forsinket ordgenkaldelse minimum 5 minutter efter afslutningen på den umiddelbare ordgenkendelsestest.

Nyt indhold der blev diskuteret på den dedikerede Tools Workshop (dag 4 på Amsterdam-konferencen) førte til yderligere anbefalet genstande til Child SCOAT6 herunder:

  • Yderligere symptomer for børn og forældre rapporter der fanger flere subakutte domæner
  • En alderssvarende måling af kognitiv reaktionstid såsom Symbol Digit Modalities Test.
  • Valideret pædiatrisk måling af (1) ortostatisk tachykardi (2) ortostatisk intolerance (3) vestibulær og okulomotorisk funktion (4) mental sundhed og søvn spørgeskemaer til børn.

Det er ikke ualmindeligt at atleter oplever frygt, angst eller depression i sammenhæng med hjernerystelse eller som en præskade tilstand der forværres på grund af hjernerystelsen. Når det vurderes passende anbefales HCP’er at screen for disse symptomer ved brug af validerede screeninginstrumenter til mental sundhed, 26-28 såsom dem der er inkluderet i Sport Mental Health Assessment Tool (SMHAT).29

Neurokognitive testbatterier, når tilgængelige, kan tilføje værdi ved undersøgelse af SRC og dets følger. Computerbaserede testbatterier, især i sammenligning af reaktionstider mod baseline og samfundsnormer, kan være brugbare. Resultaterne af disse test skal tolkes i den kontekst af bredere kliniske fund og er ikke tiltænkt brugt i isolation til at danne baggrund for håndtering og diagnostiske beslutninger.25

Komponenterne i SCOAT6/Child SCOAT6, hvoraf mange tidligere er blevet valideret alene og typisk bruges i klinisk praksis som individuelle test, danner en multimodal undersøgelse der er designet til bedre at danne baggrund for en HCP’ers undersøgelse og håndtering af hjernerystelse, og kan påvirkes af yderligere kliniske målinger og undersøgelser. Når muligt, anbefales HCP’er yderligere at gøre brug af et tværfagligt netværk for at give yderligere diagnostiske input, især i sager med vedvarende symptomer. I gennemgangen af studierne bag SCOAT6, var perioden for de inkluderede studier defineret som 3-30 dage. HCP’er kan vælge at bruge SCOAT6 efter denne tidsramme, men skal være opmærksomme på parametrene for litteraturgennemgangen.

HVILE OG BEVÆGELSE (REST AND EXERCISE)

Den bedste tilgængelige evidens viser, at anbefaling om komplet ro indtil fuldstændig forsvinding af hjernerystelsesrelaterede symptomer ikke er fordelsagtigt efter en SRC. Relativ hvile, der inkluderer dagligdagsaktiviteter og reduceret skærmtid, indikeres fra skadens opståen og op til de første to dage efter skaden.30

Individer kan vende tilbage til let fysisk aktivitet (PA), såsom gang der ikke gør mere en let forværring af symptomerne de første 24-48 timer efter en hjernerystelse.30

  • Klinikere opfordres til at anbefale (efter 24-48 timer) en tilbagevenden til PA ud fra hvad der tolereres (fx gang eller cykling på en ergometercykel, og samtidig undgå risikoen for kontakt, kollision eller fald).[30]

Den bedste data på kognitiv anstrengelse viser at reduceret skærmtid i de første 48 timer efter skaden er ønsket, men kan godt være det ikke er effektivt derefter.31,32

Individer kan systematisk øge deres bevægelsesintensitet baseret på graden af symptomforværring oplevet under den seneste aerobiske aktivitet.

HCP’er med adgang til bevægelsestest kan sikkert udskrive aerobisk bevægelsesbehandling på den subsymptomatisk grænse inden for to til ti dage efter SRC, baseret på den individuelle puls grænse (HRt), der ikke giver mere en mild symptomforværring under bevægelsestesten (fx “mild”=testen stopper når man har øget mere end to point på en 0-10 point skal, sammenlignet med værdien fra før testen startede). Aerobisk aktivitet på den subsymptomatiske grænse kan udvikle sig systematisk baseret på bestemmelsen af en ny HRt ved gentagne bevægelsestest (efter få dage til hver uge).33,34

Atleter kan fortsætte/forøge længden og intensiteten på PA eller den ordinerede aerobisk aktivitet, hvis der ikke er mere end en mild (øgning på ikke mere end 2 point sammenholdt med prætest værdi) og kort (< 1 time) forværring af deres hjernerystelsesrelaterede symptomer.30

PA/aktivitet og kognitiv anstrengelse bør stoppes hvis hjernerystelsessymptomernes forværring er mere end mild og kort og kan blive genoptaget når symptomer er nede på niveau fra før aktiviteten igangsattes. Klinikere bør informere deres patienter om at mild symptomforværring under PA, ordineret aerobisk aktivitet eller under kognitiv anstrengelse oftest er kortvarig (under en time) og ikke forsinker bedringen. Ordineret aerobisk aktivitet på den subsymptomatiske grænse inden for 2-10 dage af SRC er effektiv i forhold til at reducere incidensen af vedvarende symptomer efter hjernerystelse (symptomer >1 måned) og er også effektiv i at facilitere bedring hos atleter der har lidt af symptomer i mere end en måned.34 Det er vigtigt at atleter bliver rådgivet i at undgå risikoen for genskade (altså kontakt, kollision eller fald) indtil en kvalificeret HCP har sagt det er sikkert at deltage i højrisiko aktiviteter.30

Søvnforstyrrelse i de første ti dage efter SRC er associeret med øget risiko for vedvarende symptomer kan medføre behov for evaluering og behandling.35,36

HENVISNING (REFER)

Når det kliniske miljø tillader det, bør man overveje henvisninger til klinikere med specialiseret viden og evner inden for håndtering af hjernerystelse, for at målrette behandlingen af vedvarende symptomer.37 Dette kan inkludere håndteringen af cervicogene symptomer, migræne og hovedpine, kognitive og psykologiske udfordringer, balanceforstyrrelser, vestibulære tegn og okulomotoriske manifestationer.

Vedvarende symptomer (>4 uger på tværs af alle aldersgrupper) kan være præeksisterende, hjernerystelsesrelateret eller begge. Gentagen multimodal evaluering ved brug af værktøjer som SCOAT6/Child SCOAT6 og yderligere detaljerede kliniske evalueringer af specifikke symptomer (fx hovedpine, svimmelhed, kognition) kan hjælpe med at guide henvisningen. Specialiserede klinikere, hvis diagnostiske undersøgelser, kliniske evalueringer og behandlingsinterventioner for SRC kan være brugbart som en del af et klinisk netværk, men kan variere afhængigt af region, praksiskultur og lokalt sundhedsvæsen, og tilgængelige kompetence- og ekspertiseområder.25 Dette SRC kliniske netværk kan inkludere sportsmedicinere, atletiske trænere/behandlere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sportskiropraktorer, neurologer, neurokirurger, neuropsykologer, øjenlæger, optometrister, fysiater, psykologer og psykiatere.

Specifikke anbefalinger inkluderer:

  • Begrebet “vedvarende symptomer” bruges for symptomer der varer mere end fire uger på tværs af børn, unge og voksne.
  • Vedvarende symptomer kan blive vurderet ved brug af standardiseret og validerede symptomvurderingsskalaer. Men, evidensbaserede anbefalinger vedrørende brugen af andre specifikke test i den kliniske diagnose af vedvarende symptomer ved nogen aldersgruppe er ikke mulige på baggrund af eksisterende forskning.37
  • En multimodal klinisk vurdering, ideelt af et tværfagligt hold, er angivet til at karakterisere individer med vedvarede symptomer, herunder typer, mønstre og sværhedsgraden af symptomer, og enhver associeret tilstand eller andre faktorer der kan forårsage eller bidrage til symptomerne.

Symptomer tilskrevet hjernerystelse er non-specifikke, oftest også rapporteret af raske individer og dem der har andre lidelser end hjernerystelse, og kan forværres af en bred vifte af biopsykosociale faktorer udover hjernerystelse, hvilket der skal vurderes i konteksten af vedvarende symptomer. Andre problemer kan eksistere før skaden (men kan forværres af en hjernerystelse), opstå samtidig med de vedvarende symptomer eller efterligne vedvarende symptomer uden at stamme fra hjernerystelse. Normale overvejelser i konteksten af vedvarende symptomer inkluderer mentale sundhedsproblemer; lærings eller koncentrationsbesvær; visuel okulomotor, cervikale og vestibulære problemer; hovedpinelidelser og migræne; søvnforstyrrelse; dysautonomi, herunder ortostatisk intolerance og postural ortostatisk takykardi syndrom; og smerte.

REHABILITERING

Hvis svimmelhed, nakkesmerter og/eller hovedpine er vedvarende i mere end 10 dage, anbefales cervicovestibulær rehabilitering.38 Hvis symptomer vedvarende udover fire uger hos børn og unge, kan aktiv rehabilitering og samarbejde omkring bedringen være til gavn. For børn, unge og voksne med svimmelhed/balanceproblemer, kan enten vestibulær rehabilitering eller cervicovestibulær rehabilitering være til gavn. Inklusionen af aerobisk aktivitet på den subsymptomatiske grænse (som beskrevet ovenfor) i kombination med andre behandlingen bør overvejes. I tilfælde af tilbagevenden af symptomer når man bevæger sig gennem Retur til læring (RTL) eller RTS-strategier, kan reevaluering og henvisning til rehabilitering være til gavn for at facilitere bedring.38

Rehabilitering kan blive målrettet individuelle symptomer eller måske mere generelt og fokus på samlet bedring. Effekterne af kombinationer af rehabilitering, optimal timing for påbegyndelse af rehabilitering og modificerende faktorer (såsom alder og køn) er endnu ikke godt etableret og kræver mere evaluering.

BEDRING (RECOVERY)

Vurdering af klinisk bedring

Bestemmelsen af klinisk bedring viste sig at være forskellig på tværs af forskningsstudier og praksis i sundhedsvæsner, og afhang af forskningsspørgsmålet under evalueringen. Primære bedringsoutcomes inkluderer symptomvurderinger, specifikke kliniske tests eller grupper af tests og funktionelle domæner såsom RTL og RTS. I nogle studier, blev kun et klinisk outcome rapporteret, og disse forskellige outcomes gør det svært at sammenligne resultater på tværs af studier. Det er vigtigt at overveje funktionelle outcomes der er meningsfyldte for atleter/patienter såsom tilbagevenden til deres funktions- og præstationsniveau fra før skaden.38 Derfor anbefaler vi at klinisk evaluering og fremtidig forskning inkluderer tre komponenter der skal bestemme bedring:
  1. Vurdering af symptomrapporter (herunder hjernerystelsesrelateret symptomresolution i hvile, med kognitive aktiviteter og efter fysisk anstrengelse)
  2. Andre outcomes der er relevante for igangværende symptomer eller et specifik forskningsspørgsmål (fx respons på fysisk anstrengelse, posttraumatiske hovedpine, stående balance, dynamisk balance, vestibulo-okulær refleks (VOR) funktion, okulomotor (OM) funktion, reproduktion af symptomer med VOR og OM-test (fx VOMS), kognition, dobbelt opgaver).
  3. Måling af tilbagevenden til aktivitet såsom RTL og RTS (se nedenfor).

Biomarkørers og teknologis rolle i vurderingen af bedring

Avanceret neurobilleddannelse, væskebaserede biomarkører, genetisk testning og andre fremkommende teknologier er brugbare for forskning fokuseret på SRC diagnose, prognose og bedring. Men, yderligere forskning kræves for at valideres deres brug i klinisk praksis til vurdering af bedring og hjælpe i den kliniske håndtering af SRC.39 I forskningsmiljø, viser brugen af avanceret neurobilleddannelse, væskebaserede biomarkører, elektrofysiologiske målinger og modaliteter der vurderer autonom dysfunktion, lovende sensitivitet til akut neurobiologiske effekter og ændringer i bedringsforløbet efter SRC. Yderligere antyder evidens på tværs af flere biomarkørdomæner, at vinduet for fysiologisk ændring går udover klinisk bedring (altså ingen kliniske tegn eller symptomer). Men, det forbliver ukendt om resterende ændringer er patologiske, adaptive eller godartede processer, på grund af utilstrækkelig longitudinal data, der kæder neurobiologisk ændring sammen med kliniske indicier på bedring.39.

RETUR TIL LÆRING OG RETUR TIL SPORT

Efter introduktionen af RTL og RTS-strategier har det været en femfoldig øgning i tiden der går inden ubegrænset RTS.40 Mange spørgsmål består med henblik på at optimere RTL og RTS. Det er vigtigt at nævne at målinger der bruges til at vurdere bedring er kommet længere end symptomer, kognitiv funktion og balance, og inkluderer nu målinger af okulomotorisk og vestibulær funktion, såvel som bioadfærds- og fysisk undersøgelsesfund (som i SCOAT6/Child SCOAT6).25 Selvom umiddelbare og tidlige symptomer efter skaden forbliver den mest robuste prædiktor for bedring, er fremkomsten af nye vurderingsværktøjer og variabiliteten i bedrings-endpoints med til at fremhæve vigtigheden af konsistente tilgange til definitioner og målinger. Systematiske litteraturgennemgange af RTL og RTS har fundet at det at fortsætte spillet eller forsinket adgang til HCP’er efter SRC er associeret med længere bedringstid.41 I tillæg kan lignende RTL og RTS-strategier implementeres i forskellige kohorter (fx alder, køn) med minimal forskel i bedringstid.41

Den systematiske litteraturgennemgang viste bred variabilitet i kliniske tidspunkter for bedring efter SRC, hvilket gør integrationen og forståelsen af resultater fra flere studier besværligt, og begrænser vores evne til at udvikle anbefalinger der er brugbare for den enkelte atlet.41 For at forbedre vores kliniske anbefalinger, er de følgende definition blevet adopteret af konsensuspanelet i Amsterdam:

  • Symptombedring ved hvile: bedring af symptomer associeret med den nuværende hjernerystelse ved hvile
  • Fuldstændig symptombedring: ingen symptomer associeret med den nuværende hjernerystelse i hvile, uden tilbagevenden af symptomer under eller efter maksimal fysisk og kognitiv anstrengelse
  • Retur til læring (RTL): tilbagevenden til læringsaktiviteter fra før skaden, uden ny akademisk støtte, herunder tilpasning af skole eller læring.
  • Retur til sport (RTS): gennemførelse af RTS-strategien uden symptomer eller nogle kliniske fund associeret med den nuværende hjernerystelse i hvile, og med maksimal fysisk anstrengelse.41

RETUR til læring

Transitionen tilbage til læring og skole efter SRC er en vigtig overvejelse for børn og unge. Den systematiske litteraturgennemgang afslørede at den store majoritet af atleter (93 %) i alle aldre havde en fuld RTL uden ekstra akademisk støtte på 10 dage.41 Selvom mange elever kan vende tilbage til læring hurtigt med ingen eller minimal sværhed, kan RTL-processen være mere udfordrende for de der har specifikke udfordringer (fx høj akut symptomscore, et forudgående læringshandicap) der kan påvirke bedringen. For at minimere akademisk og social forstyrrelse under RTL-strategien, bør HCP’er undgå at anbefale fuldstændig hvile og isolation, selv i de første 24-48 timer, og i stedet anbefale en periode med relative hvile. Tidlig tilbagevende til hverdagsaktiviteter bør tilskyndes såfremt symptomerne ikke er mere end milde eller kortvarigt øget (altså en forværring på ikke mere end to points på en 0-10 pointskala i mindre end en time). I konsultation med undervisere, og ved at tage højde for sociale sundhedsdeterminanter, skal nogle elever tilbyde akademisk støtte for at fremskynde RTL, herunder:

  • Miljømæssige tilpasninger, såsom ændret fremmøde i skole, hyppige pause fra kognitive/tænke/skrivesbordsopgaver gennem dagen og/eller begrænset skærmtid på elektroniske apparater.
  • Fysiske tilpasninger for at undgå enhver aktivitet med risiko for kontakt, kollision eller fald, såsom kontaktsport eller legespil i idræt eller i fritidsaktiviteter, mens der gives plads til sikker ikke-kontaktaktivitet såsom gang.
  • Tilpasning af curriculum, såsom ekstra tid til at gennemføre opgaver/lektier og/eller præfabrikerede noter.
  • Tilpasning af eksamen og andre tests, såsom at forsinke test/quizzer og/eller tillade ekstra tid til at færdiggøre dem.41
CISG 2023 - Return til læring efter hjernerystelse - Tabel 1

Anbefalinger vedrørende Retur til læring

Facilitering af RTL (tabel 1) er en vital del af bedringsprocessen for atlet-elever. HCP’er bør arbejde på uddannelses- og skolepolitikker med interessenter for at facilitere akademisk støtte, herunder læringstilpasning til elever med SRC når det er nødvendigt. Akademisk støtte bør tage fat på faktorer der kan forlænge RTL (fx sociale sundhedsdeterminanter, højere symptombyrde) ved at tilpasse miljømæssige, fysiske, currikulære og eksamensfaktorer som nødvendigt. Ikke alle atleter vil have behov for en RTL-strategi eller akademisk støtte. Hvis symptomforværring sker under kognitive aktiviteter eller ved brug af skærm, udfordringer med at læse, koncentration eller hukommelse eller der rapporteres om andre aspekter af læring, bør klinikere overveje implementeringen af en RTL-strategi fra diagnosetidspunktet og under bedringsfasen. Når RTL-strategien er implementeret, kan den begynde efter en umiddelbar periode med relativ hvile (Trin 1: 24-48 timer efter skaden), med en gradvis øgning i kognitiv belastning (Trin 2-4).41 Progression gennem strategien er begrænset af symptomer (altså ikke mere end en mild og kort forværring af nuværende symptomer relateret til den nuværende hjernerystelse) og dens retning kan variere på tværs af individer baseret på tolerance og symptombedring.  Yderligere, selvom RTL- og RTS-strategier kan forekomme parallelt, bør atlet-elever gennemføre en fuld RTL før ubegrænset RTS.41

RETUR til sport

Evidens fra anvendt forskning og forbedret opmærksomhed på SRC har forbedret SRC-politikker og lovgivning, fjernelse fra spil og medicinsk tilsyn der tillader atleter tilstrækkelig tid til bedring før fuld RTS (tabel 2). Forskning viser klart at HCP’er skal undgå at udskrive fuldstændig fysisk og kognitiv hvile (altså kokoner) efter SRC; i stedet bør de tillade atleter at deltage i dagligdagsaktiviteter (herunder gang) umiddelbart efter skaden, selv i den umiddelbare periode på 24-48 timers relativ hvile.30,33 Let PA såvel udskrevet aerobisk bevægelsesbehandling på den subsymptomatisk grænse i et sikkert og overvågenet miljø kan bruge terapeutisk (altså som en del af en behandlingsplan som beskrevet Hvile og bevægelse-afsnittet). Atleter kan begynde trin 1 (altså symptombegrænsende aktivitet) inden for 24 timer fra skaden, med progression gennem hvert skridt der typisk tager minimum 24 timer. Progression gennem den senere RTS-strategi (trin 4-6) bør overvåges af en HCP. Gradvis progression af den kognitive og fysiske belastning af atleten, ved brug af omfanget af symptomforværring som en guide, giver atleten en mulighed for at øge tilliden gennem bedringen,42 understøtte det psykosociale beredskab for at vende tilbage til konkurrence43-46 og fremme en fælles RTS-beslutningsmodel.44,47,48 Ubegrænset RTS efter SRC kan typisk ske inden for en måned fra skaden hos børn, unge og voksne, med en estimeret samlet gennemsnitstid på 19,8 dag (95%CI: 18.8 til 20.7 dage, n=57 studier, I-squared=99.3%, Q-statistic <0.01)41 Udbydere bør håndtere atleter på en individuel basis, hvor der tages højde for specifikke faktorer der kan påvirke deres bedringsforløb, såsom præeksisterende faktorer (migrænehistorik, angst) eller postfaktorer (fx forværring af skade, psykologisk stress, sociale faktorer) er kan påvirke bedringen. Når symptomer er vedvarende, forværret eller ikke progressivt bedrende 2-4 uger efter skaden, anbefales en multimodal evaluering 25 og henvisning til rehabilitering (se Rehabiliteringsafsnittet).38
Retur til Sport - CISG 2023 - Tabel 2

Anbefalinger vedrørende Retur-to-sport

RTS-deltagelse efter SRC følger en gradueret trinvis strategi, som beskrevet i tabel 2. RTS sker sammen med RTL (se RTL-strategi) og under supervision af en kvalificeret HCP. Efter en umiddelbar periode med relativ hvile (trin 1: cirka 24-48 timer efter skaden) kan klinikere implementere trin 2 (altså let (trin 2a) og derefter moderat (trin 2B) aerobisk aktivitet) i RTS-strategien som behandling for akut hjernerystelse.30,41 Atleten kan derefter gå videre til trin 3-6 i et tidsforløb styret af symptomer, kognitiv funktion, undersøgelsesfund og klinisk vurdering. Differentiering af tidlig aktivitet (trin 1), aerobisk aktivitet (trin 2) og individuel sportsspecifik aktivitet (trin 3) som en del af behandlingen af SRC fra den resterende del af RTS-progression (trin 4-6) kan være brugbart for atleten og dennes netværk (fx forældre, trænere, administratorer og agenter). Atleter kan blive rykket op på de sidste trin der involvere risiko for hovedpåvirkninger (typisk trin 4-6 og trin 3 hvis der er en uundgåelig risiko for hovedpåvirkninger i forbindelse med sportsspecifik aktivitet) i RTS-strategien efter en HCP har givet tilladelse og efter et fuldstændig ophør af hjernerystelsesrelaterede symptomer, anormaliteter i kognitiv funktion og kliniske fund relateret til den nuværende hjernerystelse, herunder fraværet af symptomer under og efter fysisk anstrengelse. Hvert trin tager typisk mindst 24 timer. Klinikere og atleter kan forvente at det tager minimum en uge for at gennemføre den fulde rehabiliteringsstrategi, men typisk kan ubegrænset RTS tage op til en måned efter SRC. Tidsrammen for RTS kan variere baseret på individuelle karakteristika, hvilket kræver en individualiseret tilgang til klinisk håndtering. Atleter der har svært at gå progrediere gennem RTS-strategien eller med symptomer og tegn der ikke progressivt bedres efter de første 2-4 uger kan have fordel af rehabilitering i tilføjelse til RTL og RTS-strategier[38] (se rehabiliteringsafsnit) og/eller involvering af et tværfagligt hold af HCP’er der har erfaring med håndtering af SRC (se Henvisningsafsnit).37 Lægefaglig vurdering af parathed til tilbagevenden til risikofyldte aktiviteter bør ske før tilbagevending til hvilken som helst aktivitet med risiko for kontakt, kollision eller fald (fx træningsøvelser med flere deltagere), hvilket kan være krævet før ethvert af trinene 4-6, afhængigt af sportens eller aktivitetens natur, og i tråd med lokal lov/krav.

GENOVERVEJ (RECONSIDER): POTENTIELLE LANGSIGTEDE EFFEKTER

Der er en øget social bekymring for mulige problemer med hjernesundhed senere i livet hos tidligere atleter, såsom mentale sundhedsproblemer, kognitiv svækkelse og neurologiske sygdomme. Litteraturen blev gennemgået for udgivet studier der brugte forskningsdesign der kunne estimere fremtidig risici for tidligere atleter (altså kohortestudier og case-control studier).  Disse forskningsdesign, enten prospektive eller respektive, kræver at en eksponeret og ueksponeret gruppe bliver fulgt over tid til interesseudfaldet.49 Studier der undersøge mentalt helbred som outcome finder at (1) tidligere amatøratleter (primært amerikanske football-spillere) ikke har øget risiko for depression eller suicidalitet i den tidligere voksenalder eller som ældre voksne,50-54(2) tidligere professionelle fodboldspillere ikke har øget risiko for indlæggelse på psykiatrisk hospital i deres voksne liv55 og (3) tidligere professionelle football- og fodboldspillere har ikke øget risiko for død der er associeret med at have en psykiatrisk diagnose56-57 eller som resultat af selvmord.55-59

Andre studier evaluerede kognitiv svækkelse, neurologiske lidelser (fx demens) og neurodegenerative lidelser (fx Alzheimers, Parkinsons og amyotropisk lateral sklerose (ALS)) som outcome. Tidligere mandlige amatøratleter havde ikke øget risiko for kognitiv svækkelse, neurologiske lidelser, neurodegenerative lidelser sammenlignet med andre mænd fra den generelle befolkning.53,60-62 I modsætning hertil har studier af tidligere professionelle atleter der kiggede på dødsårsag fundet større mortalitetsrater fra neurologiske lidelser og demens hos tidligere amerikanske football-spillere,63-65 og professionelle fodboldspillere.66 Tidligere amerikanske football-spillere64-65 og fodboldspillere59, 66-67 har støre mortalitetsrater fra ALS. ALS er en sjælden sygdom med et muligt genetisk ophav i nogle tilfælde hos mænd der udvikler sygdommen før de bliver 50,68 og det involverer en meget selektiv population af neuroner, hvor omkring halvdelen er i rygraden, hvilket gør identifikationen af specifikke traume-relaterede ætiologiske mekanismer besværlig.

Studierne indtil videre, er metodologisk begrænset, fordi de fleste ikke kunne undersøge, eller justere for, mange faktorer der kan associeres med mentalt helbred og neurologiske interesseudfald. Studierne der undersøger kognitiv svækkelse og neurologiske outcomes undersøgte ikke genetiske faktorer og som regel tog de ikke højde for eller kontrollerede faktorer der er vigtige for hjernesundhed i den generelle befolkning, såsom uddannelsesgrad, socioøkonomisk status, rygning, hypertension og kardiovaskulær sygdom, diabetes, søvnapnø, hvid substans-intensiteter, social isolation, kost, PA eller aktivitet.69-79 For at fastslå en klar kausal sammenhæng mellem deltagelse i sport tidligt i livet og kognitiv svækkelse eller demens senere i livet, eller for at kvantificere sammenhængen, er der behov for fremtidige godt designede case-control eller kohortestudier, der inkluderer så mange individuelle risiko- og confounding faktorer som muligt.

Kronisk traumatisk encefalopati – neuropatologisk ændring og traumatisk encefalopati syndrom.49

Historisk er en klinisk lidelse associeret med kronisk traumatisk hjerneskade hos boksere blevet beskrevet ved at bruge termer som ”bokserdemens”,80 dementia pugilistica81 og kronisk traumatisk encefalopati (CTE).82,83 I de senere år er CTE blevet beskrevet som en neuropatologisk entitet.84-86 For at undgå konceptuel forvirring mellem patologi og mulige klinisk lidelse, kaldes post-mortem neuropatologien CTE neuropatologisk ændring (CTE-NC). Litteraturen antyder at CTE-NC er meget sjælden i stikprøver fra befolkningen og i hjernebanker, når der bruges strenge kriterier for identifikation, og mere almindelige i hjernebanker når der bruger prøver fra tidligere professionelle atleter der har haft høj eksponering for gentagne hovedpåvirkninger. Men disse studier af tidligere atleter er ikke kohorte-studier der kan undersøge kausalitet eller kvantificere risiko, og var derfor ikke inkluderet i den systematiske litteraturgennemgang. Det er rimeligt at overveje udstrakt eksponering for gentagne hovedpåvirkninger, såsom det der opleves af nogle professionelle atleter, som potentielt forbundet med udviklingen af den specifikke neuropatologi beskrevet som CTE-NC.

CTE-NC er ikke en klinisk diagnose. Det første konsensuskriterie for traumatisk encefalopatisyndrom (TES), en ny klinisk diagnose, blev udgivet i 2021.87 Disse diagnostiske kriterier kan bruges til at fastslå omfanget af hvorvidt CTE-NC identificeret efter dødsfald havde en sammenhæng med den nye kliniske diagnose i livet. Prævalensen af CTE-NC (en neuropatologisk entitet) og TES (en klinisk diagnose) i tidligere atleter, militærveteraner og folk fra den generelle befolkning kendes ikke. Det kendes heller ikke om (1) CTE-NC skaber specifikke neurologiske eller psykiatriske problemer, (2) omfanget af hvorvidt CTE-NC kan klart identificeres ved tilstedeværelsen af Alzheimers neuropatologi eller (3) om CTE-NC er uundgåeligt progressiv.

TRÆKKE SIG TILBAGE (RETIRE)

Der er ingen klar evidens for de faktorer der, hvis de er til stede, utvetydigt fører til pension eller afsluttet deltagelse i kontakt- eller kollisionssport.88 Men nogle sportsgrene har deres egne specifikke medicinske regulativer i forhold til klarmelding til deltagelse (fx nethindeløsning i boksning).

Beslutninger vedrørende pension eller afslutning af deltagelse i kontakt- eller kollisionssport er komplekse og multifaktorelle, og bør involvere klinikere med ekspertise i traumatisk hjerneskade og sport, og med fordel et tværfagligt hold. Beslutningsprocessen bør inkludere en gennemgående klinisk evaluering der tager højde for vigtige patient-, skades-, sportsspecifikke og andre sociokulturelle faktorer.88

Diskussionen bør give atleten den videnskabelige evidens og usikkerheder om deres tilstand sat op mod fordelene ved at deltage i sport. Det bør inkorporere atletens præferencer og risikotolerance, såvel som psykologisk parathed i forhold til at lave en informeret beslutning. Diskussionen bør omhyggeligt dokumenteres og bør bruge sprog der er passende til individets sundhedskompetencer, for at reducere risikoen for at information misforstås. For børn og unge, bør forældre/værger involveres i diskussionen. HCP’er bør gøre atleten opmærksom på de roller de spiller i atletens omsorg, og gøre det helt klart hvis der er nogle potentielle eller aktuelle interessekonflikter. Den delte beslutningsproces bør være individualiseret og inkorporere en omfattende klinisk evaluering, der kan involvere et tværfagligt hold og tage højde for patient-, skades-, sportsspecifik og andre sociokulturelle faktorer. Disse principper gælder også alle der er involveret i træning og håndteringen af atleter.88

Hos børne- eller unge atleter, er et yderligere opmærksomhedspunkt tilbagevenden til skole og vedligeholdelse af sundhedsmæssige niveauer af PA. Dette kræver ofte en tværfaglig proces der inkluderer barnet/den unge, forældre/værger, HCP’er, skoleledelse og lærer.

På grund af de positive effekter af aktivitet på sundhed, skal der tages hensyn til at undgå begrænsning af alt PA. Alle atleter der ultimativt trækker sig tilbage fra kontakt- eller kollisionssport bør anbefales at forsætte med ikke-kontakt eller lav-kontakt PA, og få forklaret sundhedsfordelene ved aktivitet.

RAFFINER (REFINE)

Yderligere SRC-relevante emner blev inkluderet i Amsterdam-konsensussen. Flere overvejelser der kunne forstærke konsensusprocessen blev identificeret og er beskrevet nedenfor.

Parasport

Deltagelse i sport på tværs af levetiden for mennesker med handicap, hvilket estimers til at være 15-25% af den globale befolkning, er stigende.89 Moderne definitioner af handicap vidtfavnende og er inklusiv typer af handicap der spænder over den paralympiske bevægelse (fx fysisk handicap, blind/svagtseende, intellektuelt handicap), Special Olympics (fx intellektuelt handicap, mentale udviklingsforstyrrelser) og Døve-OL (fx døve, svært ved at høre).90 Mange mennesker med handicap deltager, træner og konkurrerer i almindelige sportsmiljøer.

Hjernerystelsesoplevelsen hos paraatleter er unik, på grund af interaktionen mellem individets primære handicap og hjernerystelsens patofysiologi. Paraatleter kan opleve en hjernerystelse som bredt udførte sportsgrene såsom ishockey og fodbold, såvel som i specifikke paraatletsportsgrene såsom køresstolsrace og parasvømning.91-92 Normalt brugte SRC-værktøjer (fx SCAT) er ikke valideret i den paraatletiske population, der kræver en mere individualiseret tilgang.

Selvom litteraturen der beskriver SRC hos folk med handicap er begrænset, er elite paralympiske atleter kendt for en højere skadesrisiko når der sammenlignes med atleter uden handicap.93-95 Yderligere har atleter med synssvækkelse muligvis endnu større risiko for hjernerystelse, da skadesmekanismerne hos denne population antages primært at stamme fra kollisioner eller direkte hovedpåvirkninger.96-97 I øvrigt er det sandsynligt at forebyggelsestiltag, opdagelsen af umiddelbare symptomer, diagnose, bedring (altså potentialet for vedvarende symptomer efter hjernerystelse) og behandlingsstrategier kan blive påvirket af karakteristikken af individets underliggende handicap.

Den nylige position statement fra Concussion in Para Sport Group opsummerede ekspertholdninger om forebyggelse, undersøgelse og håndtering af hjernerystelse hos parasportudøvere.96 Mest signifikant (1) kan udøvere have gavn af baseline-test grundet den varierende karakter af deres handicap og potentialet for atypiske tegn/symptomer på hjernerystelse,(2) individer med en historik med skader i centralnervesystemet (fx cerebral parese, slagtilfælde) kan kræve en forlænge periode med umiddelbare hvile,(3) testning af symptomer på hjernerystelse gennem bedringsforløbet kan kræve modifikationer såsom brugen af armergometri i stedet for løbebånd/kondicykel og (4) RTS-protokoller skal skræddersyes og inkludere brugen af individets personlige tilpassede udstyr og, for relevante udøvere med synsnedsættelse, partnerskab med deres guide.

Fremtidig forskning er nødvendig for at forbedre vores viden om vurdering og håndtering af hjernerystelse i parasportsudøvere. Dette bør inkludere longitudinale skadesovervågning for at undersøge modificerbare risikofaktorer og forebyggelsesstrategier, etablering af referencedata for normalt brugte undersøgelsesværktøjer, evaluere udfald af hjernerystelse og krydsfeltet med individets primære handicaptype og forståelsen for de unikke udfordringer ved underudforsket subpopulationer såsom kvinder og børn/unge med handicap.

Pædiatri

Hjerneudvikling hos børn (5-12 år) og unge (13-18 år) og kravet for tilbagevend til skolen-guiden kræver ændrede paradigmer i pædiatrisk SRC. Forebyggelsesindsatser er vigtige og regelændringer og begrænsninger i kontakt i træning for børn og unge der deltager i ishockey og amerikansk fodbold har demonstreret en reduktion i incidensraten af SRC.12,13,15,16 Anvendelse af sådanne regler i andre sportsgrene kræver mere forskning. Fordelene ved mundbeskyttere hos børn og unge i ishockey er klare og bør evalueres på tværs af alle kollisionssportsgrene.12 NMT opvarmningsprogrammer anbefales i rugby med mere forskning nødvendigt ved kvindelige atleter og andre holdsportsgrene.19 Yderligere forskning der evaluerer hovedbeskyttelse i sportsgrene der ikke bruger hjelm kræves for at understøtte anbefalinger.

Pædiatriske atleter er mindre tilbøjelige til at have medicinsk trænet personel tilgængeligt på sidelinjen, og det anbefales stærkt at CRT6 bliver brugt af alle voksne der overvåger børne- og ungdomssport. Child SCAT6 (8-12 år) og SCAT (unge) bør bruges af HCP’er; men baselinetest er af begrænset brugbarhed hos yngre atleter på grund af neurokognitiv udvikling. Evaluering med Child SCAT6/SCOAT6 giver en ramme for multidomæneundersøgelse og understøtter klinikeren i at implementere passende aktivitet, RTL og RYS, og rehabilitation. Sådan en mangefacetteret klinisk evaluering anbefales til at guide både håndtering og det mulige behov for henvisning til læger fra flere forskellige discipliner med erfaring i pædiatrisk SRC.

Retur til skole er en prioritet hos børn og unge, og selvom fuldstændig RTL anbefales før ubegrænset RTS, kan de to strategier foregå parallelt. Brugen af avanceret neurobilleddannelse, flydende biomarkører og andre teknologier undersøges stadig i forhold til SRC-diagnose, -prognose og -bedring;39 men aldersspecifik date kræves for at imødekomme fysiologisk og neurokognitiv udvikling hos børneatleten.

Børn og unge med gentagne hjernerystelser der ønsker at blive ved med at konkurrere eller at avancere til næste aldersgruppe eller eliteprogrammer kræver individualiseret undersøgelse. At tage hensyn til sundhedsfordele ved en fysisk aktiv livsstil, skal alle børn/unge der anbefales at stoppe med kontaktsport opfordres til at deltage i andre sportsgrene eller aktiviteter uden kontakt.

Atletens stemme

Videnskabskomitéen anså det for værende vigtigt at inkludere atletens perspektiv i denne konsensusproces. Der var atletrepræsentation (både til stede og via båndede videoer) på konferencen, men ikke i det efterfølgende videnskabelige ekspertpanel. Selvom ingen af atleterne havde direkte inputs til selve konsensusrapporten, gav oplevelsen de delte på konferencen vedrørende emnerne hjernerystelsesdiagnose, pension på grund af hjernerystelse, hjernerystelse i ungdomssport, parathed til RTS efter hjernerystelse, hjernerystelse hos paraatleter og forebyggelse af hjernerystelse værdifuld personlige perspektiver for ekspertpanelet.

Etiske overvejelser, begrænsninger og forbedringer

Selvom mange fremskridt blev lavet, anerkender vi at fremtidige konsensusprocesser bør udvikle sig og stræbe imod at forbedre sig på områder der integrerer principperne fra moderne etik, proces, metodologi og sundhedspraksis.[98]. Disse inkluderer de fem emner der behandles nedenfor.

Lighed, mangfoldighed og inklusion (EDI)

Historisk er ekspertpanelet af forskere og klinikere valgt på basis af deres specifikke ekspertise, men havde begrænset demografisk (fx køn, race/etnicitet) og geografisk (fx ophavsland og -kontinent, lav- eller middelindkomstlande) mangfoldighed. Fordelene ved køns- og etnisk mangfoldighed i at fremme videnskab og innovation er godt beskrevet.99,100 Selvom Amsterdams videnskabelige komite og ekspertpanel var den mest mangfoldige til dato i hjernerystelse i sport konsensusprocessen, er der signifikante mangler og udfordringer for at opnå større inklusivitet i forhold til demografisk og geografisk mangfoldighed.  Adressering af dette vil tilføje forskellige perspektiver for at udvide forskning, vidensudveksling og klinisk praksis til undersøgelse og håndtering af SRC globalt.

Interessenternes stemme

Udover at inkludere atleternes stemme, kan fremtidige overvejelser gå på et mere integreret codesign med deltagende interessenter, herunder forældre, lærere, dommere, træner og sportsadministratorer. Kommentarer fra konferencedeltagerne blev også skrevet ned, hvoraf mange inkluderede interessenternes stemmer der udtrykte deres perspektiver og indsigt som ungdomsatleter, paraatleter, professionelle atleter, familiemedlemmer, sportspolitiske beslutningstagere og andre.

Observatør input

Ekspertpanelets session nød godt af tilstedeværelsen af flere observatører med erfaring inden for SRC. Mange af disse observatører delte deres input som delforfattere på de systematiske litteraturgennemgange, mens andre havde mulighed for at kommentere under de offentlige åbne fora på konferencen. Det skal overvejes om man mere formelt skal dokumenter deres stilling, og dermed give plads til mere ekspert input og inkludere deres input i konsensusprocessen.

Konsensusprocessens bæredygtighed

Den eksponentielle stigning i videnskabelige publikationer om SRC har kraftigt forøget arbejdsbyrden for forfatterne der var involveret i forberedelsen af de systematiske litteraturgennemgange. Oprettelsen af hold af dedikerede klinikere og forskere tilknyttet smaller emner og spørgsmål kan overvejes, eller muligheden udviklingen af ”levende” eller ofte opdaterede systematiske litteraturgennemgange, hvor ny dataproduktion og videnskabelige fremskridt sker hurtigt.

Potentielle interessekonflikter og gennemsigtighed

Der blev gjort en betydelig indsats for at registrere potentielle interessekonflikter blandt medlemmerne af ledergruppen, bidragydere til de systematiske litteraturgennemgange, ekspertpaneler og kommentatorer fra salen på konsensusmødet. Alle talere erklærede deres interesser i begyndelsen af deres præsentationer (som blev optaget på et digitalt arkiv), og alle bidragydere fra gulvet på konsensusmødet skulle gøre det samme mundtligt. Denne større gennemsigtighed muliggjorde en kritisk vurdering af den kontekst, hvorfra spørgsmål, udfordringer og kritik blev stillet.

Timing af konsensusmøde og ekspertpanelets konsensusmøde

Alle 10 systematiske litteraturgennemgange (SR’er) blev læst af ekspertpanelet forud for mødet, men var endnu ikke i deres endelige offentliggjorte udgave. For at sikre, at resultaterne af konsensus var i overensstemmelse med de endelige SR’er, der blev accepteret til publikation, krydstjekkede de ledende forfattere af SR’erne og konsensuserklæringen anbefalingerne. Den endelige konsensuserklæring blev ikke indsendt i sin endelige reviderede form, før afslutningen af dette ekstra trin i processen for at sikre, at konsensuserklæringen var i overensstemmelse med de endelige SR-anbefalinger.

FREMTIDIG FORSKNING

Som en del af deres opgave identificerede hver forfattergruppe huller i forskningen. Disse huller omfattede yderligere forskningsemner, andre geografiske steder (dvs. uden for Nordamerika), kulturelle kontekster og aldre, køn og køn, som er beskrevet i hver systematisk gennemgang. Publikum blev også inviteret til at dele prioriteter for fremtidig forskning. I alt 342 deltagere svarede med deres prioriterede top fem emner til forskning, med potentielle langsigtede effekter på førstepladsen og forebyggelse på andenpladsen (figur 3).

Konsensusrapport om hjernerystelse i sport 2023 - Figur 3
Figur 3: Procentdel af konferencedeltagerne der stemte
på hvert emne som en top-fem prioritet for fremtidig forskning.

POTENTIELLE LANGSIGTEDE FØLGER

De potentielle langsigtede mentale sundheds og neurodegenerative effekter af hjernerystelse og gentagne hovedpåvirkninger er af stigende interesse på området og har domineret den offentlige diskurs om de mulige langvarige effekter af kollision/kontaktsportsdeltagelse. Denne konsensusproces har afsløret et spektrum af perspektiver og kompleksiteten i at besvare disse vigtige spørgsmål, som de giver anledning til. Det bør prioriteres at definere metodologien for passende undersøgelsesdesign for bedre at forstå, om der er en sammenhæng mellem neuropatologiske fund og in vivo-processer. De etiske og videnskabelige udfordringer relateret til spørgsmålet om potentielle langsigtede virkninger af hjernerystelse kræver en løbende og samarbejdende proces. Den videnskabelige komité foreslår, at der nedsættes en tværfaglig arbejdsgruppe, inkluderende medlemmer af CISG, samt andre klinikere, forskere og videnskabsmænd, for at fortsætte overvejelserne om disse emner i atletplejens interesse. Som en del af deres opgave anbefaler vi, at denne gruppe søger dedikeret finansiering til forskning i atleters langsigtede sundhed og overvejer en separat konference for at give mere tid og opmærksomhed til dette emne.

KONKLUSIONER

Den 6. internationale konference om hjernerystelse i sport (Amsterdam 2022) var kulminationen på en 5-årig proces, der resulterede i udviklingen af denne erklæring og de medfølgende værktøjer til vurdering af hjernerystelse. Denne konsensusproces tog to år længere end oprindeligt planlagt på grund af pandemi-relaterede udsættelser og havde til formål at være mere omfattende end tidligere versioner. Denne erklæring opsummerer hvor videnskaben er nu, inkorporerer flere nye aspekter og har identificeret prioriteter for forskning. Konferencens resultater er beregnet til at tjene som sammendrag af evidens på tidspunktet for Amsterdam-konferencen for at informere HCP’er og sportsorganisationer med henblik på at forbedre atletplejen på alle niveauer i sport.

REFERENCER

  1. BMJ. BJSM author guidelines for consensus statements. 2022. Available: https://bjsm.bmj.com/pages/authors#consensus_statement [Accessed 12 Dec 2022].
  2. Meeuwisse WH, Schneider KJ, Dvořák J, et al. The Berlin 2016 process: a summary of methodology for the 5th International consensus conference on concussion in sport. Br J Sports Med 2017;51:873–6.
  3. Reiman MP, Agricola R, Kemp JL, et al. Consensus recommendations on the classification, definition and diagnostic criteria of hip-­related pain in young and middle-­aged active adults from the International hip-­related pain research network, Zurich 2018. Br J Sports Med 2021;55:115–7.
  4. Nair R, Aggarwal R, Khanna D. Methods of formal consensus in classification/diagnostic criteria and guideline development. Semin Arthritis Rheum 2011;41:95–105.
  5. Blazey P, Crossley KM, Ardern CL, et al. It is time for consensus on ’consensus statements. Br J Sports Med 2022;56:306–7.
  6. Jandhyala R. Delphi, non-­RAND modified delphi, RAND/UCLA appropriateness method and a novel group awareness and consensus methodology for consensus measurement: a systematic literature review. Current Medical Research and Opinion 2020;36:1873–87.
  7. Shrier I. Consensus statements that fail to recognise dissent are flawed by design: a narrative review with 10 suggested improvements. Br J Sports Med 2021;55:545–9.
  8. Schneider KJ, Patricios J, Meeuwisse W, et al. The Amsterdam 2022 process: a summary of the methodology for the 6th International consensus conference on concussion in sport. Br J Sports Med 2022.
  9. McCrory P, Meeuwisse W, Dvořák J, et al. Consensus statement on concussion in sport—the 5thInternational conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med 2017;51:838–47.
  10. Aubry M, Cantu R, Dvorak J, et al. Summary and agreement statement of the first international conference on concussion in sport, Vienna 2001. Br J Sports Med 2002;36:6–7.
  11. Silverberg ND, Iverson GL, Cogan A, et al. The American Congress of rehabilitation medicine diagnostic criteria for mild traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2023;S0003-­9993:00297-­6.
  12. Eliason P, Galarneau J-­M, Kolstad AT, et al. Prevention strategies and Modifiable risk factors for sport-­related Concussions and head impacts: a systematic review and meta-­analysis. Br J Sports Med 2023:bjsports-­2022-­106656.
  13. Eliason PH, Hagel BE, Palacios-­Derflingher L, et al. Body checking experience and rates of injury among 15- to 17-­year-­old ice hockey players. CMAJ
    2022;194:E834–42.
  14. Emery C, Kang J, Shrier I, et al. Risk of injury associated with bodychecking experience among youth hockey players. CMAJ 2011;183:1249–56.
  15. Emery C, Palacios-­Derflingher L, Black AM, et al. Does disallowing body
    checking in non-­elite 13-­to 14-­year-­old ice hockey leagues reduce rates of injury and concussion? A cohort study in two Canadian provinces. Br J Sports Med 2020;54:414–20.
  16. Emery CA, Eliason P, Warriyar V, et al. Body checking in non-­elite adolescent ice hockey leagues: it is never too late for policy change aiming to protect the health of adolescents. Br J Sports Med 2022;56:12–7.
  17. Morrissey PJ, Shah NV, Hayden AJ, et al. Male youth ice hockey concussion incidence in a USA hockey membership-­adjusted population: a peak in 2011 and the impact of major rule changes. Clin J Sport Med 2022;32:122–7.
  18. Black AM, Macpherson AK, Hagel BE, et al. Policy change eliminating body checking in non-­elite ice hockey leads to a threefold reduction in injury and concussion risk in 11- and 12-­year-­old players. Br J Sports Med 2016;50:55–61.
  19. Hislop MD, Stokes KA, Williams S, et al. Reducing musculoskeletal injury and concussion risk in schoolboy Rugby players with a pre-­activity movement control exercise programme: a cluster randomised controlled trial. Br J Sports Med
    2017;51:1140–6.
  20. Emery CA, Roy T-­O, Whittaker JL, et al. Neuromuscular training injury prevention strategies in youth sport: a systematic review and meta-­analysis. Br J Sports Med 2015;49:865–70.
  21. Echemendia RJ, Burma JS, Bruce JM, et al. Acute evaluation of sport-­related concussion and implications for the sport concussion assessment tool (Scat6) for adults, adolescents and children: a systematic review. Br J Sports Med
    2023:bjsports-­2022-­106661.
  22. Echemendia RJ, Meeuwisse W, McCrory P, et al. The sport concussion assessment tool 5th edition (SCAT5). Br J Sports Med 2017;51:848–50.
  23. Echemendia RJ, Thelen J, Meeuwisse W, et al. Use of the sport concussion assessment tool 5 (SCAT5) in professional hockey, part 1: cross-­cultural normative data. Br J Sports Med 2021;55:550–6.
  24. Downey RI, Hutchison MG, Comper P. Determining sensitivity and specificity of the sport concussion assessment tool 3 (SCAT3) components in university athletes. Brain Inj 2018;32:1345–52.
  25. Patricios JS, Schneider GM, van IersselJ, et al. Beyond acute assessment to
    office management: a systematic review informing the development of a sport concussion office assessment tool (SCOAT6) for adults and children. Br J Sports Med 2023:bjsports-­2023-­106897.
  26. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-­7. Arch Intern Med 2006;166:1092.
  27. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-­9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001;16:606–13.
  28. Bender AM, Lawson D, Werthner P, et al. The clinical validation of the athlete sleep screening questionnaire: an instrument to identify athletes that need further sleep assessment. Sports Med Open 2018;4:23.
  29. Gouttebarge V, Bindra A, Blauwet C, et al. International Olympic Committee (IOC) sport mental health assessment tool 1 (SMHAT-­1) and sport mental health recognition tool 1 (SMHRT-­1): towards better support of athletes’ mental health. Br J Sports Med 2021;55:30–7.
  30. Leddy JJ, Burma JS, Toomey CM, et al. Rest and exercise early after sport-­
    related concussion: a systematic review and meta-­analysis. Br J Sports Med
    2023:bjsports-­2022-­106676.
  31. Macnow T, Curran T, Tolliday C, et al. Effect of screen time on recovery from concussion: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2021;175:1124
  32. Cairncross M, Yeates KO, Tang K, et al. Early postinjury screen time and concussion recovery. Pediatrics 2022;150:e2022056835.
  33. Leddy JJ, Haider MN, Ellis MJ, et al. Early subthreshold aerobic exercise for Sport-related concussion: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2019;173:319–25.
  34. Leddy JJ, Master CL, Mannix R, et al. Early targeted heart rate aerobic exercise versus placebo stretching for sport-­related concussion in adolescents: a randomised controlled trial. Lancet Child Adolesc Health 2021;5:792–9.
  35. Hoffman NL, Weber ML, Broglio SP, et al. Influence of postconcussion sleep duration on concussion recovery in collegiate athletes. Clin J Sport Med 2020;30 Suppl 1:S29–35.
  36. Trbovich AM, Howie EK, Elbin RJ, et al. The relationship between accelerometer-measured sleep and next day ecological momentary assessment symptom report during sport-­related concussion recovery. Sleep Health 2021;7:519–25.
  37. Yeates KO, Räisänen A, Premji Z, et al. What tests and measures accurately diagnose persisting post-­concussive symptoms in children, adolescents, and adults following sport-­related concussion? A systematic review. Br J Sports Med 2023:bjsports-­2022-­106657.
  38. Schneider KJ, Critchley M, Anderson V, et al. Targeted interventions and their effect on recovery in children, adolescents, and adults who have suffered a sport-related concussion: a systematic review. Br J Sports Med 2023.
  39. Tabor J, Brett BL, Nelson L, et al. Role of biomarkers and emerging technologies in defining and assessing neurobiological recovery after sport-­related concussion: a systematic review. Br J Sports Med 2023.
  40. McCrea M, Broglio S, McAllister T, et al. Return to play and risk of repeat concussion in collegiate football players: comparative analysis from the NCAA concussion study (1999-­2001) and CARE consortium (2014-­2017). Br J Sports Med 2020;54:102–9.
  41. Putukian M, Purcell L, Schneider K, et al. Clinical recovery from concussion: return to school and sport: a systematic review and meta-­analysis. Br J Sports Med 2023.
  42. Kamins J, Bigler E, Covassin T, et al. What is the physiological time to recovery after concussion? A systematic review. Br J Sports Med 2017;51:935–40.
  43. Ardern CL, Glasgow P, Schneiders A, et al. Consensus statement on return to sport from the first world Congress in sports physical therapy, Bern. Br J Sports Med 2016;50:853–64.
  44. Herring SA, Kibler WB, Putukian M. The team physician and the return-­to-
    play decision: a consensus statement-­2012 update. Med Sci Sports Exerc 2012;44:2446–8.
  45. Psychological issues related to illness and injury in athletes and the team physician-­2016 update. Med Sci Sports Exerc 2017;49:1043–54.
  46. Putukian M. The psychological response to injury in student athletes: a narrative review with a focus on mental health. Br J Sports Med 2016;50:145–8.
  47. Barry MJ, Edgman-­Levitan S. Shared decision making—pinnacle of patient-­centred care. N Engl J Med 2012;366:780–1.
  48. Baggish AL, Ackerman MJ, Putukian M, et al. Shared decision making for athletes with cardiovascular disease: practical considerations. Curr Sports Med Rep 2019;18:76–81.
  49. Iverson GL, Castellani RJ, Cassidy JD, et al. Examining later-­in-­life health risk associated with sport-­related concussions and repetitive head impacts: a systematic review. Br J Sports Med 2023.
  50. Iverson GL, Terry DP. High school football and risk for depression and suicidality in adulthood: findings from a national longitudinal study. Front Neurol 2021;12:812604.
  51. Iverson GL, Merz ZC, Terry DP. Playing high school football is not associated with an increased risk for suicidality in early adulthood. Clin J Sport Med 2021;31:469–74.
  52. Deshpande SK, Hasegawa RB, Weiss J, et al. The association between adolescent football participation and early adulthood depression. PLoS One 2020;15:e0229978.
  53. Deshpande SK, Hasegawa RB, Rabinowitz AR, et al. Association of playing high school football with cognition and mental health later in life. JAMA Neurol 2017;74:909–18.
  54. Bohr AD, Boardman JD, McQueen MB. Association of adolescent sport participation with cognition and depressive symptoms in early adulthood. Orthop J Sports Med 2019;7:2325967119868658.
  55. Russell ER, McCabe T, Mackay DF, et al. Mental health and suicide in former professional soccer players. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020;91:1256–
  56. Baron SL, Hein MJ, Lehman E, et al. Body mass index, playing position, race, and the cardiovascular mortality of retired professional football players. Am J Cardiol 2012;109:889–96.
  57. Lincoln AE, Vogel RA, Allen TW, et al. Risk and causes of death among
    former National Football League players (1986-­2012). Med Sci Sports Exerc 2018;50:486–93.
  58. Lehman EJ, Hein MJ, Gersic CM. Suicide mortality among retired National Football League players who played 5 or more seasons. Am J Sports Med 2016;44:2486–91.
  59. Taioli E. All causes of mortality in male professional soccer players. Eur J Public Health 2007;17:600–4.
  60. Janssen PHH, Mandrekar J, Mielke MM, et al. High school football and late-­life risk of neurodegenerative syndromes, 1956-­1970. Mayo Clin Proc 2017;92:66–
  61. Savica R, Parisi JE, Wold LE, et al. High school football and risk of
    neurodegeneration: a community-­based study. Mayo Clin Proc 2012;87:335–40.
  62. Weiss J, Rabinowitz AR, Deshpande SK, et al. Participation in collision sports and cognitive aging among Swedish twins. Am J Epidemiol 2021;190:2604–11.
  63. Nguyen VT, Zafonte RD, Chen JT, et al. Mortality among professional American-­style football players and professional American baseball players. JAMA Netw Open 2019;2:e194223.
  64. Lehman EJ, Hein MJ, Baron SL, et al. Neurodegenerative causes of death among retired National Football League players. Neurology 2012;79:1970–4.
  65. Daneshvar DH, Mez J, Alosco ML, et al. Incidence of and mortality from
    amyotrophic lateral sclerosis in national football League athletes. JAMA Netw Open 2021;4:e2138801.
  66. Mackay DF, Russell ER, Stewart K, et al. Neurodegenerative disease mortality among former professional soccer players. N Engl J Med 2019;381:1801–8.
  67. Pupillo E, Bianchi E, Vanacore N, et al. Increased risk and early onset of ALS in professional players from Italian soccer teams. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2020;21:403–9.
  68. Grassano M, Calvo A, Moglia C, et al. Systematic evaluation of genetic mutations in ALS: a population-­based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2022;93:1190–3.
  69. Yu J-­T, Xu W, Tan C-­C, et al. Evidence-­based prevention of Alzheimer’s disease: systematic review and meta-­analysis of 243 observational prospective studies and 153 randomised controlled trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020;91:1201–9.
  70. Li X-­Y, Zhang M, Xu W, et al. Midlife Modifiable risk factors for dementia: a systematic review and meta-­analysis of 34 prospective cohort studies. Curr
    Alzheimer Res 2019;16:1254–68.
  71. Desai R, John A, Stott J, et al. Living alone and risk of dementia: a systematic review and meta-­analysis. Ageing Res Rev 2020;62:101122.
  72. Tokgöz S, Claassen JAHR. Exercise as potential therapeutic target to modulate Alzheimer’s disease pathology in APOE Epsilon4 carriers: a systematic review. Cardiol Ther 2021;10:67–88.
  73. Roseborough AD, Saad L, Goodman M, et al. White matter hyperintensities
    and longitudinal cognitive decline in cognitively normal populations and across diagnostic categories: a meta-­analysis, systematic review, and recommendations for future study harmonization. Alzheimers Dement 2023;19:194–207.
  74. van den Berg E, Geerlings MI, Biessels GJ, et al. White matter hyperintensities and cognition in mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease: a domain-­specific meta-­analysis. J Alzheimers Dis 2018;63:515–27.
  75. Iso-­Markku P, Kujala UM, Knittle K, et al. Physical activity as a protective factor for dementia and Alzheimer’s disease: systematic review, meta-­analysis and quality assessment of cohort and case-­control studies. Br J Sports Med 2022;56:701–9.
  76. García-­Casares N, Gallego Fuentes P, Barbancho MÁ, et al. Alzheimer’s disease, mild cognitive impairment and Mediterranean diet. A systematic review and dose-­ response meta-­analysis. J Clin Med 2021;10:4642.
  77. Guay-­Gagnon M, Vat S, Forget M-­F, et al. Sleep apnea and the risk of dementia: a systematic review and meta-­analysis. J Sleep Res 2022;31:e13589.
  78. Yap NLX, Kor Q, Teo YN, et al. Prevalence and incidence of cognitive impairment and dementia in heart failure – a systematic review, meta-­analysis and meta-­regression. Hellenic J Cardiol 2022;67:48–58.
  79. Qin J, He Z, Wu L, et al. Prevalence of mild cognitive impairment in patients with hypertension: a systematic review and meta-­analysis. Hypertens Res 2021;44:1251–60.
  80. Martland HS. Punch drunk. JAMA 1928;91:1103.
  81. Millspaugh JA. Dementia pugilistica. US Naval Medicine Bulletin 1937;35:297–303.
  82. Critchley M. Medical aspects of boxing, particularly from a neurological standpoint. BMJ 1957;1:357–62.
  83. Critchley M. Punch-­drunk syndromes: the chronic traumatic encephalopathy of Boxers. In: Hommage a Clovis Vincent. Strasbourg: Imprimerie Alascienne, 1949: 131–45.
  84. the TBI/CTE group, McKee AC, Cairns NJ, et al. The first NINDS/NIBIB consensus meeting to define neuropathological criteria for the diagnosis of chronic traumatic encephalopathy. Acta Neuropathol 2016;131:75–86.
  85. McKee AC, Stern RA, Nowinski CJ, et al. The spectrum of disease in chronic traumatic encephalopathy. Brain 2013;136:43–64.
  86. Bieniek KF, Cairns NJ, Crary JF, et al. The second NINDS/NIBIB consensus meeting to define Neuropathological criteria for the diagnosis of chronic traumatic encephalopathy. J Neuropathol Exp Neurol 2021;80:210–9.
  87. Katz DI, Bernick C, Dodick DW, et al. National Institute of neurological disorders and stroke consensus diagnostic criteria for traumatic encephalopathy syndrome. Neurology 2021;96:848–63.
  88. Makdissi M, Critchley M, Cantu R, et al. When should an athlete retire or discontinue participating in contact or collision sports following sport-­related concussion? A systematic review. Br J Sports Med 2023.
  89. World Health Organization & World Bank. World report on disability [Online]. 2011. Available: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44575
  90. World Health Organisation. International classification of functioning, disability and health. 2001. Available: https://www.who.int/standards/classifications/international-classification-of- functioning-disability-and-health [Accessed 4 Apr 2023].
  91. Sobry AJ, Kolstad AT, Janzen L, et al. Concussions and injuries in sledge hockey: grassroots to elite participation. Clin J Sport Med 2022;32:e478–
  92. Derman W, Badenhorst M, Blauwet C, et al. Para sport translation of the IOC consensus on recording and reporting of data for injury and illness in sport. Br J Sports Med 2021;55:1068–76.
  93. Willick SE, Lexell J. Paralympic sports medicine and sports science-­introduction. PM R 2014;6:S1–3.
  94. Derman W, Schwellnus MP, Jordaan E, et al. High incidence of injury at the Sochi 2014 winter Paralympic games: a prospective cohort study of 6564 athlete days. Br J Sports Med 2016;50:1069–74.
  95. Derman W, Schwellnus MP, Jordaan E, et al. High incidence of injuries at the Pyeongchang 2018 Paralympic winter games: a prospective cohort study of 6804 athlete days. Br J Sports Med 2016;50:1069–74.
  96. Weiler R, Blauwet C, Clarke D, et al. Concussion in para sport: the first position statement of the concussion in para sport (CIPS) group. Br J Sports Med 2021;55:1187–95.
  97. Lexell J, Lovén G, Fagher K. Incidence of sports-­related concussion in elite paraathletes a 52-­week prospective study. Brain Inj 2021;35:971–7.
  98. McNamee M, Anderson LC, Borry P, et al. A sport related concussion research agenda beyond medical science: culture ethics, science, policy. J Med Ethics 2023:1–9.
  99. Swartz TH, Palermo A-­GS, Masur SK, et al. The science and value of diversity: closing the gaps in our understanding of inclusion and diversity. J Infect Dis 2019;220:S33–41.
  100. Rock D, Grant H. Why diverse teams are smarter. Harv Bus Rev 2016. Available: https://hbr.org/2016/11/why-diverse-teams-are-smarter

Eksterne henvisninger

Patricios J.S. et al., BJSM 2023, 57, 695-711, doi:10.1136/bjsports-2023-107127