Kommentar til Vidensrapport om let hovedtraume

Vidensrapport om let hovedtraume Vidensrapport om hjernerystelse

Vidensrapport om let hovedtraume er netop landet. Den består af to omfattende rapporter, rettet henholdsvis mod voksne og børn, samt to kortere opsummerende dele. Disse rapporter har været under udvikling i lang tid og har været ventet med stor spænding. De gik igennem en høringsproces i sommeren 2023, hvor vi også bidrog med vores synspunkter. Desværre valgte Dansk Center for Hjernerystelse (DCFH) at afvise vores input med begrundelsen, at de ikke anså Commotio Danmark for at være en relevant organisation. Til trods for dette har de endelige rapporter bevæget sig i en positiv retning, selvom de stadig giver indtrykket af at være hastet igennem og ikke fuldstændigt gennemarbejdet. Det er værd at bemærke, at vores analyse kun er baseret på rapporten om voksne, da meget af den præsenterede viden går igen i begge rapporter.

Det er positivt, at man har brugt tid og kræfter på at forsøge at samle den forhåndenværende viden på området. Det ærgerlige er blot, at Concussion in Sports Group gjorde dette både bedre og mere overskueligt for et år siden. Så kan det godt være det kun var på sport – men der er dog stadig meget overførbart derfra. Det har man også benyttet sig af i rapporten. Men når rapporten ikke er en systematisk litteraturgennemgang, som den ikke er, så er det i princippet skønne spildte kræfter. For det gør ret beset, at vi ikke kan stole på resultaterne derfra. Der lægges yderligere rigtig stor vægt på flere guidelines – og rent videnskabeligt kan vi ikke bruge guidelines som underbyggende for påstande. Man bliver nødt til at henvise til reel videnskab, da guidelines kan have flere problematikker, herunder at de kan være fejlbehæftede, er formentlig biased, og kan være med til at fremme problematiske behandlingsparadigmer.[1] Derudover henvises rigtigt mange gange til de allerede problematiske nationale kliniske retningslinjer som DCFH selv udgav i 2021.

Derudover har man valgt at navngive det “Let Hovedtraume”. Dette er i vores optik ikke blot uheldigt, men også forkert. De skriver i rapporten, at “mild traumatic brain injury” kan oversættes til “let hovedtraume”, men faktum er det på dansk kun kan oversætte til “mild traumatisk hjerneskade”. Med god vilje kan man kalde det “let traumatisk hjerneskade”, men det andet er simpelthen en forkert betegnelse at bruge. Derudover benævnes i den nye definition af hjernerystelse fra 2023, at ikke alle hovedtraumer er traumatiske hjerneskader.[2] Du kan nemlig godt få et slag til hovedet, der IKKE giver mild traumatisk hjerneskade. Fx et kæbebrud, brækket næse eller lignende. Så når man stædigt holder fast i denne betegnelse, er det for os et klart tegn på, at man ikke har forstået hvad det egentlig er man har med at gøre. Dette gøres også klart af, at de skriver “En traumehændelse, som resulterer i et let hovedtraume, medfører en påvirkning af hjernen…”, hvilket jo strider direkte imod hvad ACRM skriver – en reference som forfatterne bag rapporten har brugt intensivt.

Da rapporten jo ikke er specifik på hjernerystelse, men er valgt som det brede begreb, nævnes at der gerne må være intrakraniel skade. Er er det en vigtig pointe at fremhæve, at diagnosen “hjernerystelse” ikke kan gives hvis der har været intrakraniel skade. Så er det diagnosen “mild traumatisk hjerneskade” i stedet.

Tabellerne

Et stort kritikpunkt fra vores side er mange af tabellerne igennem rapporten. Her har man flere gange oversat tabeller direkte fra bestemte referencer. Det er der i sig selv intet galt i – problemet opstår når man laver fejl i det man oversætter eller kopiere. Og med fejl menes både at man tydeligvis ikke har forstået tabellerne, men også at man ikke skriver de korrekte tal over (se fx tabel 11 nedenfor, og dens originale udgave). Et så simpelt greb, må bare ikke være forkert. Og når man ikke er i stand til dette, kaster det enormt meget tvivl over resten af rapporten, og ikke mindste om de to eksterne der har kvalificeret rapporten, reelt har gjort deres arbejde godt nok?

Rapportens Tabel 9, der handler om symptomer efter to uger, er der også problemer med. Der henviser til samme artikel som ved ovenstående, foruden at der henvises til yderligere en artikel. Umiddelbart ser tallene dog rigtige ud efter to uger, hvis man sammenholder med førnævnte artikel. Den anden artikel derimod, præsentere ikke tal efter to uger, men ved baseline. Man har så valgt at sige symptomer “inden for de første to uger”, men det er også misvisende, da der kan være stor forskel på symptomoplevelsen i den akutte fase (0-48 timer) og den efterfølgende fase. Så tabellen er faktisk ikke særligt brugbar.

Yderligere henviser tabel 10 i rapporten til en artikel fra 2019. Den korrekte artikel er fra 2021, og fremgår af supplerende materiale til artiklen, ikke selve artiklen. Dette bør fremgår af henvisningen, men gør den ikke. Det gør det alt for besværligt at tjekke op på, og lever ikke op til grundlæggende videnskabelig standard. Tabellen er desuden tilrettet, da man har fjernet data fra 3, 6 og 12 måneder, hvilket i sig selv er okay – men det skal lige deklareres at tabellen er tilrettet. Man har dog også fjernet et helt datapunkt fra den oprindelige tabel (BSI Depression). Derudover er der også småfejl i tallene der beskriver tabellen.

Vedvarende symptomer

Når det kommer til vedvarende symptomer efter hjernerystelse, er vi opmuntrede over, at der faktisk bliver italesat, at man er gået væk fra brugen af postcommotionelt syndrom (PCS). Dette skyldes dels, at det er for diffust til at kunne kaldes et syndrom, men også fordi betegnelsen “syndrom” har en tendens til at sygeliggøre, hvilket har en nocebo-effekt. Derudover undlader rapporten også at anvende betegnelsen “senfølger” efter hjernerystelse, hvilket også er positivt, da dette i udgangspunktet er misvisende. Senfølger refererer nemlig til følger, der opstår efter en skade er indtruffet – ikke i forbindelse med skaden. Med andre ord kan de symptomer, der opleves umiddelbart efter skaden, ikke betragtes som senfølger. Dog, hvis en person udvikler depression som følge af de symptomer, de oplever, vil det kunne klassificeres som en senfølge. Både PCS og senfølger nævnes dog stadig som synonymer for vedvarende symptomer.

I forlængelse heraf er det vigtigt at påpege problematikken ved brugen af “kronisk”, både i rapporten og generelt på dette område. At en tilstand betegnes som kronisk betyder blot, at den varer længere end den forventede normale tid. Det betyder ikke nødvendigvis, at personen er i en værre tilstand, men blot, at det tager længere tid at komme sig. Rapporten definerer kronisk som mere end tre år og angiver desuden, at sandsynligheden for bedring herfra er minimal. Begge dele er vi uenige i, og dette kan også bidrage til at skabe en yderligere nocebo-effekt. “Kronisk hjernerystelse” betyder derfor ikke andet end vedvarende symptomer, og ifølge rapporten er vedvarende symptomer defineret som symptomer, der vedvarer i mere end fire uger. Med andre ord er en person ikke i en dårligere tilstand, blot fordi de har oplevet symptomer i mere end fire uger.

Behandlinger af hjernerystelse

Rapporten kigger også på forskellige behandlingsmodaliteter, med et stort fokus på tværfaglig behandling. Det store problem med tværfaglig behandling er at det består af forskellige modaliteter der sjældent er undersøgt alene. Derfor ved vi reelt set ikke hvad der giver effekten i disse behandlinger. Et studie har dog forsøgt at sammenligne effekten af tværfaglig behandling sammenlignet med fysisk aktivitet, og fandt at fysisk aktivitet var klar overlegent.[4]

Rapporten lægger dog også vægt på at der er god evidens for at tidlig fysisk aktivitet har en god effekt på prognosen. Det er som sådan ikke enormt nyt, og kom også frem i CISG’s rapport fra 2023. Men dejligt at det også endelig kommer med fra DCFH. Vi undrer os dog over, at man siger at personer der er sengeliggende er undtaget. Fra vores synspunkt handler det dog om, at de skal aktiveres i så høj grad som det kan lade sig gøre. Derudover skrives der i rapporten, at der er større risiko for at få en ny hjernerystelse mens man er symptomatisk – det er imidlertid ikke korrekt. Faktisk fortæller den reference de bruger til at understøtte anbefalingen om fysisk aktivitet efter 48 timer, at selv symptomatiske patienter har gavn af fysisk aktivitet.[5] Og netop dette strider mod rapportens påstand om at man først skal genoptage aktivitet når man kan tolerere det.

Synstræning gives der en svag anbefaling for. Dette står imidlertid i stærk kontrast til at der ingen evidens er for at det virker. Vi er helt enige i, som rapporten også kommer frem til, at synet kan blive påvirket efter en hjernerystelse. Vi er også enige i at man kan træne fx øjnenes evne til at samarbejde. Men vi er IKKE enige i at det har en påvirkning på de oplevede symptomer. Og så er spørgsmålet jo, giver det så mening gøre det? Få studier peger i retningen af at fysisk aktivitet har en positiv påvirkning på synsproblematikker,[6][7] mens andre indikerer at synsudfordringer efter en hjernerystelse formentlig skyldes noget kognitivt.[8] Hvis det skyldes noget kognitivt, giver det igen mening at påvirke med fysisk aktivitet. Men det vil samtidig også udelukke at det giver mening at lave synstræning, da du her symptombehandler og ikke behandler årsagen til de symptomerne.

Manuelle behandlinger nævnes også i bisætninger flere steder i rapporten – dette gøres for at åbne op for muligheden for brug af manuelle behandlinger, som en del af behandlingen. Der henvises blandt andet til de nationale kliniske retningslinjer anbefaling om brugen heraf. Som vi også har beskrevet i vores kommentar dertil, så kan de retningslinjer slet ikke underbygge brugen af manuel behandling, med de referencer de har brugt. Det giver derfor heller ikke mening at det fastholdes i denne sammenhæng. Der er nemlig heller ikke her evidens for at manuelle behandlinger har en effekt på hjernerystelse – og spørgsmålet er dernæst også hvor plausibelt det er, at de skulle have en effekt. Det er dog også interessant at man ikke går i dybden med hvilke manuelle behandlinger der giver mening, hvilket jo også var et kritikpunkt i forbindelse med retningslinjerne. Når dette ikke afgrænses, åbnes der op for at rigtigt mange forskellige manuelle behandlere kan byde ind – hvilket absolut ikke er til gavn for patientgruppen.

De nævner selvfølgelig også skærmbrug. Selvom de ganske rigtigt skriver “begrænse brugen de første 24-48 timer”, så følger de det op med at skærmbrug kan genoptages derefter. Her er det vigtigt at gøre opmærksom på, at man gerne på se på en skærm i de første 24-48 timer, men det kan være en fordel at skrue lidt ned for det. Det er dog forkert, når de henviser til en kilde ved påstanden om at kilden siger man med fordel kan opdele skærmbrug efter 24-48 timer i intervaller hvis man oplever symptomforværring. For det siger deres reference ikke noget om. Igen er det desværre misforståelse af de brugte referencer.

Smertebehandling i form af farmakologi benævnes også i rapporten. De bruger igen en guideline til at understøtte anbefalingen. I vores optik mangler der fokus på at smertestillende kan skjule symptomer. Det nævnes godt nok et sted, men de fleste steder hvor der er anbefalinger vedrørende dette, nævnes det ikke. Vores klare holdning til smertebehandling i form af farmakologi er, at man selvfølgelig skal bruge det i de situationer hvor patienten har meget stort behov for det. Men kan man undgå det, bør man undgå det.

Processen og metoden

Rent metodisk har rapporten også store mangler. Man har fra forfatternes side valgt en model hvor man valgt at lave en simplificeret model af Oxford Centre for Evidence Based Medicine’s evidensniveauer. Det er de dog ikke sluppet særligt godt fra, da de har valgt at koble gode observationsstudier sammen med gode RCT’er OG gode systematiske litteraturgennemgange og metaanalyser. Dette er i sig selv problematisk, da de fire forskellige studiedesigns er placeret forskellige steder i evidenshierarkiet. Så deres forståelse af evidenshierarkier synes at efterlade meget at ønske, og gør også at man ikke kan stole på de resultater der er kommet frem til.

Yderligere har de forsøgt at inddele deres anbefalinger ind i fire forskellige styrker, afhængigt af hvor stærk de mener anbefalingen er. Her bruger man førnævnte selvkonstruerede evidenshierarki som udgangspunkt, og kobler det med kliniske retningslinjer. Det vil sige når man har en stærk anbefaling for, er det også med udgangspunkt i stærke anbefalinger for fra andre retningslinjer, hvilket vi tidligere har beskrevet er problematisk.

Det viser sig også ved, at referencer flere steder ikke er forstået korrekt, eller i hvert fald ikke gengivet korrekt. Fx. skriver de allerede i den anden evidensstratificerede pointe i rapporten, at ACRM skriver at begrebet “let hovedtraume” kan bruges. Men de skriver netop at et hovedtraume ikke altid giver en traumatisk hjerneskade. Andetsteds bruger man referencer misvisende. Man skriver at synstræning kan forbedre visuelle forstyrrelser. Dette er formentlig også rigtigt nok – men man nævner intet om, at der ikke påvist en ændring i symptomoplevelsen efter hjernerystelse ved synstræning. Det ville være relevant at nævne i den sammenhæng, hvad referencerne nævner, men også ikke nævner. Endnu værre er det, at de flere steder laver konsensusanbefalinger, uden at have en reference på disse, samt at man henviser til egne studier der ikke er udgivet – og man gør det uden at henvise til noget sted hvor der kan læses mere om studiet.

En sidste ting der er værd at påpege er, at der ikke har været neurologer inden over udarbejdelsen af Vidensrapport om let hovedtraume, og at Dansk Neurologisk Selskab (DNS) ikke er medafsender på rapporterne. Det er et stort problem for en rapport som denne, da de vigtigste læger for sådan en rapport, netop er neurologerne. Samtidig ved vi også, at flere af samarbejdsparterne i udarbejdelsen af rapporterne kun har været begrænset med, samt at DCFH, på trods af at de faktisk er på finansloven, og dermed statsstøtten, ikke har ønsket en åben høringsproces, men i stedet udvalgt dem de syntes skulle bidrage. En sådan proces er kun med til at forværre troværdigheden. Og selvom DNS ikke er medafsender, så har de os bekendt afgivet et høringssvar. Når de ikke er medafsender, må det betyde at deres kritik har været så stor, at det ikke har været muligt at rette op på det, uden at starte forfra. Dette er dog en antagelse fra vores side, da vi ikke kender andre høringssvar end vores eget.

Konklusion af vidensrapport om let hovedtraume

Vidensrapporten om let hovedtraume, selvom den repræsenterer et omfattende arbejde og et skridt mod at samle viden på området, lider desværre under flere kritiske mangler.

Metodemæssigt har rapporten store udfordringer, herunder en tvivlsom håndtering af evidensniveauer og referencer, hvilket resulterer i en pålidelighed af resultaterne, der kan betvivles. Desuden er mangel på inddragelse af neurologer i udarbejdelsen af rapporten en bekymrende faktor, da hjernerystelser er deres område.

En væsentlig problemstilling vedrører også begrebet “let hovedtraume”, som rapporten vedholdende benytter. Dette er ikke blot uheldigt, men også forkert, da det ikke fuldt ud repræsenterer den tilstand, der faktisk er tale om. Dette strider imod de seneste definitioner og forståelser af hjernerystelse og kan forvirre læsere og skade klarheden i rapportens budskaber.

Rapportens behandling af forskellige behandlingsmodaliteter viser også uoverensstemmelser og misforståelser, især i forhold til synstræning og manuelle behandlinger. Desuden lider rapporten under fejl og unøjagtigheder i tabeller og henvisninger, hvilket yderligere underminerer dens pålidelighed.

Samlet set er der et presserende behov for en omhyggelig revision og forbedring af metodikken, gennemsigtigheden og nøjagtigheden af indholdet for at sikre, at den opfylder de højeste standarder for kvalitet og troværdighed. I den nuværende form er vi bange for den ikke bidrager positivt til området, men blot er med til at skabe mere forvirring.

I vores optik kunne man have taget udgangspunkt i CISG’s rapport for sportshjernerystelser, og lagt en dansk kontekst indover i det omfang det gav mening. Det ville have krævet mindre arbejde for arbejdsgruppe bag og metodikken ville være på plads.

Fremadrettet

Eftersom der allerede er kendte problemer med at ramte ikke får den behandling de bør få, bør der i fremtiden være fokus på at få skabt ens vejledninger til patienterne, uafhængigt af hvilken landsdel de befinder sig i. Vi var i 2023 med til at udarbejde vejledningen i Region Nordjylland, og denne kunne med fordel udbredes til de resterende fire regioners skadestuer.

Herudover bør der, hos de mange behandlere, være fokus på det, der evidensmæssigt tyder på at virke for nuværende. Her tænkes der på gradvis eksponering og fysisk aktivitet – begge dele kan tilpasses individuelt. Og endnu vigtigere, have fokus på at hjernerystelse er noget man kan komme sig over – selv efter flere år. At der er noget man kan gøre, også fra et evidensmæssigt perspektiv. At livet ikke er slut, blot fordi man har været uheldig. Og så måske få gjort noget ved kravene til hvad man som behandler, om det så er evidensbaseret eller alternativ, må påstå – så sårbare mennesker ikke bliver snydt.

Post Scriptum

I medierne i dagene efter udgivelsen, blev der påpeget at patienterne simpelthen ikke får den rigtige behandling, og det er for svært at finde en behandling. Det spøjse her er dog, at dem der har haft muligheden for at påvirke politikere, læger, hjerneskadekoordinatorer med flere, siden 2019, er netop Dansk Center for Hjernerystelse. Så når vi ikke er hvor vi retteligt burde være på nuværende tidspunkt, så peger pilen i høj grad på afsenderen af vidensrapporten. Deres formål er nemlig “… at samle og formidle aktuel evidensbaseret viden og best practice om hjernerystelse til fagprofessionelle, ramte og pårørende.” Så forhåbentligt kigger de også indad – fremfor at pege fingre. Vi anerkender til fulde, at lægerne ikke har fået god nok viden på området. Vi oplever det næsten dagligt med de borgere vi er i kontakt med – at egen læge, neurologer m.fl., ikke ved hvad de skal gøre eller griber til behandlinger de kender, men som ikke har en effekt på hjernerystelse. Vi arbejder dog også intenst på at rette op på dette.

Heldigvis findes der enormt kompetente behandlere i Danmark – så det er absolut ikke nødvendigt at betale for en tur til USA, for at komme sig over sine symptomer. Desværre er det bare ikke i det offentlige at disse tilbud findes lige nu – de findes blandt private aktører. Forhåbentlig vil vi se, at også det offentlige vil tilbyde dette, og ikke en masse uvirksomme behandlinger baseret på anekdoter og dårlig videnskab.