Der er netop kommet en ny definition af mild traumatisk hjerneskade, udarbejdet af en større gruppe af internationalt anerkendte forskere i regi af det amerikanske American College of Rehabilitation Medicine.1 Det betyder også at der er kommet en ny definition på hjernerystelse, der får betydning for hvordan vi opfatter og diagnosticere dette fremadrettet. Det er første gang siden 1993 at de opdatere deres definition, og det er en bredt anerkendt definition, der har været undervejs siden 2019.
Definition på mild traumatisk hjerneskade
Man diagnosticerer mild traumatisk hjerneskade (mTBI) når der efter en plausible biomekanisk skadesmekanisme (kriterie 1), kan findes en eller flere af nedenstående kriterier:
- En eller flere kliniske tegn (jf. kriterie 2) der kan tilskrives hjerneskade
- Mindst to akutte symptomer (jf. kriterie 3) og mindst et klinisk eller laboratriefund (kriterie 4) der kan tilskrives hjerneskade
- Neurologisk billeddokumentation på TBI, såsom utvetydige traume-relaterede intrakranielle abnormaliteter på computertomografi eller strukturel magnetisk resonansbilleddannelse (jf. kriterie 5)
Begrebet “mild” bruges IKKE hvis blot én af de tre skadesindikatorer der nævnes nedenfor er til stede. I stedet diagnosticeres traumatisk hjerneskade (uden “mild”-præfixet).
- Tab af bevidsthed i mere end 30 minutter
- En Glasgow Coma Scale der er mindre end 13, efter 30 minutter
- Posttraumatisk amnesi på mere end 24 timer
Kriterie 1 – Skadesmekanisme
Traumatisk hjerneskade (TBI) stammer fra en overførsel af mekanisk energi til hjernen fra eksterne kræfter, der stammer fra at (i) hovedet bliver slået med et objekt, (ii) hovedet slår mod et hårdt objekt eller en hård overflade, (iii) hjernen undergår en accelerations/decelerationsbevægelse uden at have direkte kontakt mellem hovedet og et objekt/en overflade, og/eller (iv) kræfter genereret fra en sprængning eller eksplosion.
Dette kriterie kan blive mødt gennem direkte observation (personligt eller via video) eller en samlet (vidne)rapport om skaden, gennemgang af akutjournaler, eller personens egen beretning om skaden via et interview.
Kriterie 2 – Kliniske tegn
Skaden skaber en akut fysiologisk påvirkning af hjernens funktion, hvilket viser sig ved en eller flere af de kliniske tegn der nævnes nedenfor:
- Tab af bevidsthed umiddelbart efter skaden (fx. ingen beskyttende reaktion foretaget ved fald efter sammenstød eller ligge stille og ukontaktbar).
- Ændring af mental tilstand direkte efter skaden (eller ved genvindelse af bevidsthed), påvist ved reduceret eller upassende respons til eksterne stimuli, langsom ved svar på spørgsmål eller instruktioner; ophidset adfærd; manglende evne til at følge to-delte kommandoer; eller desorientering ved tid, sted eller situation.
- Hel eller delvis amnesi til begivenheden der fulgte umiddelbart efter skaden (eller efter genvindelse af bevidsthed). Hvis posttraumatisk amnesi ikke kan vurderes pålideligt (fx. på grund af polytrauma eller sløvende smertestillende) kan retrograd amnesi (altså en hul i hukommelsen for begivenheder umiddelbart før skaden) bruges som erstatning for dette kriterie.
- Andre akutte neurologiske tegn, fx observeret motorinkoordination når man står op, eller tonisk positur umiddelbart efter skaden.
Note: Dette kriterie kan blive mødt gennem direkte observation (personligt eller via video) eller en samlet (vidne)rapport om skaden, gennemgang af akutjournaler, eller, hvis ingen af disse er tilgængelige, personens egen beretning om skaden via et interview.
Kriterie 3 – Akutte symptomer
Den fysiologisk forstyrrelse af hjernefunktionen ses ved to eller flere nye eller forværrede symptomer fra listen herunder:
- Akut subjektiv ændring i mental status: føler sig forvirret, føler sig desorienteret og/eller føler sig fortumlet
- Fysiske symptomer: hovedpine, kvalme, svimmelhed, balanceproblemer, synsproblemer, lysfølsomhed og/eller lydfølsomhed
- Kognitive symptomer: følelsen af at være sænket i hastighed, mental tåge, koncentrationsbesvær og/eller hukommelsesproblemer
- Emotionelle symptomer: ukarakteristisk følelsesmæssig labilitet og/eller irritabilitet
Symptomerne kan komme fra en eller flere kategorier (altså at opleve to symptomer inden for én kategori er nok). Andre symptomer kan være til stede, men de skal ikke tælles som en del af kriterie 3. Indtræden af akut subjektiv ændring i mental status sker umiddelbart efter sammenstødet eller efter at have genvundet bevidstheden. Indtræden af andre symptomer (fysiske, kognitive og emotionelle) kan være forsinket et par timer, men indtræder nærmest altid inden for 72 timer efter skaden.
Note: Dette kriterie kan blive mødt ved gennemgang af akutjournaler af:
- Tilskadekommets akutte symptomer
- Interview af tilskadekommets første få dage efter skaden
- Få den tilskadekommet til at udfylde et selvrapporteringsskema over symptomer de første få dage efter skaden, eller
- Sikkerhedsobservation for en person der ikke præcist kan rapportere symptomer på grund af et udviklingsmæssigt niveau (fx børn under fem år) eller et handicap der går forud for skaden.
Kriterie 4 – Klinisk undersøgelse og laboratoriefund
Undersøgelsesfundene oplistet herunder kan også give støttende dokumentation for en hjerneskade:
- Kognitiv forringelse ved akut klinisk undersøgelse
- Balanceforstyrrelse ved akut klinisk undersøgelse
- Okulomotorisk forringelse eller symptomprovokation som respons på vestibulær-okulomotorisk udfordring ved akut klinisk undersøgelse
- Forhøjede blodbiomarkører der peger i retningen af interkranial skade.
Note: Kliniske og laboratoriefund der lever op til standarderne for reliabilitet og diagnostisk nøjagtighed skal overvejes ved dette kriterie. Forringelser i punkt tre er defineret som klinisk meningsfyldt uoverensstemmelse mellem post-skade testpræstation og alderssvarende normative referencedata, eller hvis muligt, præ-skade præstation. Den diagnostice sensitivitet ved de fleste kliniske og laboratorietest mindskes over de første 72 timer efter skaden, og hastigheden på nedgangen i sensitivitet ved de forskellige test er forskellige.
Kriterie 5 – Neurologisk billeddannelse
Trauma-relaterede intrakraniale abnormaliteter ved CT- eller strukturel MR-scanning.
Note: Neurologisk billeddannelse er ikke nødvendigt for at diagnosticere mild TBI. Dens primære kliniske rolle er at udelukke hoved- og hjerneskader der kan kræve neurokirurgisk eller anden medicinsk intervention i den akutte fase. Når de er lavet, kan neurologisk billeddannelse afsløre intrakraniale abnormaliteter der tyder på TBI såsom kontusioner eller intrakraniale blødninger.
Kriterie 6 – Ikke bedre redegjort for af confoundende faktorere
Confoundende faktorere, herunder præeksisterende og samtidige helbredsproblematikker er blevet overvejet og besluttet ikke fuldt ud at redegøre for de kliniske tegn, akutte symptomer og kliniske undersøgelser og laboratoriefund, der er nødvendige for diagnosen.
Note Et klinisk tegn kvalificerer sig kun til kriterie 2 når det ikke bedre kan beskrives ved akut muskuloskeletal smerte, psykologisk traume, alkohol- eller stofpåvirkning, lunge- eller kredsløbsforstyrrelser, synkope før fald eller andre forstyrrende faktorer. Symptomer skal kun tælles med i Kriterie 3 når de ikke bedre kan beskrives ved brug af stoffer, alkohol eller medicin, samtidige fysiske skader (fx muskuloskeletal skade involverende nakken eller perifær vestibulær dysfunktion) eller psykologiske forhold (fx akut stress reaktion på traumet); præeksisterende helbredsproblematikker eller symptomoverdrivelse. Kriterie 4-fund må ikke bedre kunne beskrives af brug af stoffer, alkohol eller medicin, samtidige fysiske skader eller psykologiske lidelser; præeksisterende helbredsproblematikker eller faktorere der kan påvirke validiteten af symptomrapporteringen eller testresultater.
Generelle noter: Der skal altid tages højde for kulturelle eller sproglige forskelle i symptomrapportering og testpræstation. Forsigtighed skal anvendes når man bruger de diagnostiske kriterier for mild TBI til børn og individer med præeksisterende kognitive og/eller kommunikative forringelser. På grund af udviklingsstadie (fx børn under fem år) eller præeksisterende handicap, kan et individ måske ikke rapportere symptomer i kriterie 3 præcist; derfor skal dette kriterie baseres på en proxy-rapport eller observation af relateret adfærd (fx ændringer i appetit eller anderledes adfærd). En skadet persons adfærd skal også opfattes i kontekst af deres udviklingsmæssige stadie eller præeksisterende funktionsniveau. Kliniske og laboratorie-fortolkning er kræver aldersvarende skalaer og/eller cut-off-scorer.
Ny definition af hjernerystelse
Den diagnostiske term “Hjernerystelse” kan bruges synonymt med mild TBI når neurologisk billeddannelse viser sig normal eller det ikke er klinisk indikeret. Dette blev godkendt af 93,8 % af ekspertpanelet. Dette betyder at hjernerystelse nu reelt er kategoriseret som en mild traumatisk HJERNESKADE.
Grundlæggende betyder det, at hjernerystelse nu anses som en hjerneskade, og at diagnosen ikke kan stilles hvis der er noget der ikke skal være der på en CT- eller MR-scanning eller når det vurderes nødvendigt med en scanning.