Kommentar til de Nationale Kliniske Retningslinjer for non-farmakologisk behandling af længerevarende symptomer efter hjernerystelse

Vi har med stor interesse ventet på at se den endelige udgave af de nationale kliniske retningslinjer inden for hjernerystelse, som Dansk Center for Hjernerystelse har haft som primær opgave siden sin lancering i 2019. Det skete endelig den 19. januar 2021,¹² og vi må desværre indse at vores frygt ikke blev gjort til skamme.

Formålet med de nationale kliniske retningslinjer er ”… at sikre en evidensbaseret indsats af ensartet høj kvalitet på tværs af landet indenfor behandling af personer med længerevarende symptomer efter hjernerystelse…”. Det betyder at man ønsker at bringe en høj kvalitet af arbejdet ind i disse anbefalinger, og så vidt muligt vurdere den evidens der er på området. Man er som sådan lykkedes med at se, at der generelt er højst svag evidens for de syv forskellige behandlingsparadigmer der er undersøgt. Alligevel ender man med at anbefale alle syv.

Det første vi kigger på her indledningen. Heri gør arbejdsgruppen bag opmærksom på at over 40 % oplever symptomer efter tre måneder, og over 20 % oplever symptomer et år efter en hjernerystelse. Ved en kort gennemgang af de syv studier der bruges som reference til førnævnte tal, undrer vi os over at enkelte af dem, slet ikke nævner tallene,² og at man blandt andet baserer andre af disse på et 21 år gammelt studie.¹ Det studie har nemlig et meget lavt deltagerantal og stammer fra en tid hvor hjernerystelse var diagnostisk anderledes. Det er dog et mindre problem,

Fysisk aktivitet

I de nationale kliniske retningslinjer kigges der som nævnt på syv forskellige behandlingsparadigmer. Der kigges blandt andet på gradueret fysisk aktivitet, med underspørgsmålet ”Bør voksne personer med symptomer ≥ 4 uger efter hjernerystelse tilbydes gradueret fysisk træning”. Her undrer vi os over at man ser på ”gradueret fysisk træning” og ikke blot ”fysisk træning”. Dernæst undrer vi os over at der laves en sammenligning mellem ”gradueret fysisk træning” og ”ikke-gradueret fysisk træning”. Ved de andre behandlingsparadigmer, har man sammenlignet det givne behandling med en standard-behandling, ikke en lignende behandling. I stedet vælges der ved fysisk aktivitet at sammenligne “fysisk aktivitet” med “fysisk aktivitet”. Det virker på os underligt. Vi har tidligere belyst hvordan “aktivitet” i sig selv er vigtigt i forbindelse med at komme sig over en hjernerystelse. Netop derfor synes vi også at tilgangen her kunne have været bredere – eller reelt set bare kigget behandling versus ikke-behandling – altså fysisk aktivitet over for fysisk inaktivitet.

Herudover virker det på os enormt underligt, at de eneste studier man har fundet der angiveligt kunne bruges til at besvare dette spørgsmål, var studier udført af to medlemmer af arbejdsgruppen.^3,4 Det er vel og mærke begge studier hvor fysisk aktivitet ikke stod alene som behandling i interventionen, men reelt set var en tværfaglig behandlingsmetode (flere behandlingsmetoder på en gang). Netop fordi studier ikke kigget specifikt på gradueret fysisk aktivitet, men på en blanding mere flere behandlinger, er det ikke muligt at bruge studierne til at fortælle om hvorvidt gradueret fysisk træning har en effekt på længerevarende hjernerystelse eller ej.

Arbejdsgruppen inkluderer også to systematiske litteraturgennemgange i de nationale kliniske retningslinjer, men vurderer at kun en af de to gennemgange er god nok til at være en del af baggrunden for vurdering af kvaliteten af evidensen. Det fremgår dog primært som om man har taget udgangspunkt i de to førnævnte studier i sin vurdering af underspørgsmålet.

Andre studier?

Uden at have lavet en større søgning, må det formodes at der findes flere relevante studier, der kunne have dannet bedre grundlag for vurdering, end de to brugte studier har. Det formodes, da der er kommet to nyere meta-analyser der konkluderer at der ikke er svag evidens for fysisk aktivitets effekt på hjernerystelsessymptomer, men moderat evidens,^5,6 mens studier vedrørende unge mennesker, eksempelvis Leddy et al. fra 2019,⁷ burde være inkluderet, for at give et bedre overblik over hvad evidensen peger i retningen af. Inklusionen af studier vedrørende unge, er faktisk gjort i enkelte af de andre punkter i de nationale kliniske retningslinjer, selvom også de handler om voksne. Men her er de udeladt.

Vi mener sidst at det bør klarlægges hvilke behandlere “med relevant faglig baggrund, og som har viden inden for de pågældende metoder anvendt på patienter”, der må formodes at kunne stå for behandlingen. Dette mener vi er vigtigt, for at undgå skadelige påvirkninger fra behandlere der ikke har ekspertise på netop dette område. En for høj belastning eller for hurtig fremgang, kan nemlig være skadelig for patienten. Vores egen umiddelbare vurdering er, at det er fysioterapeuter eller ergoterapeuter, med forståelse for dels fysisk aktivitet, dels hjerneskader, der kan stå for dette, og ikke andre.

Manuel behandling

Til besvarelse af spørgsmålet om hvorvidt manuel behandling virker ved længerevarende hjernerystelse, har man kun fundet to relevante studier. Det ene studie er også brugt til at besvare spørgsmålene vedrørende vestibulær træning.⁸ Det virker jo umiddelbart underligt, at det samme kontrollerede forsøg, kan besvare hvorvidt vi har evidens for to vidt forskellige behandlinger. Og det mener vi heller ikke det kan, da interventionen bestod af netop vestibulær træning OG fysioterapeutisk behandling af rygsøjlen. Det er altså ikke muligt at konkludere hvilken af de to behandlinger der giver effekt, om de begge gør, eller det er kombinationen heraf der gør det. Det andet studie mener vi heller ikke kan konkludere om manuel behandling virker. Det skyldes blandt andet at studiet har en høj risiko for placebo-effekt, da der ikke var blindet i studiet. Slutteligt så inkluderede de to studier kun 47 deltagere i alt, hvilket er en meget lille population.

De skriver selv i de samlede resultater for manuel behandling, at især Jensen et al. er et dårligt studie (“Grundet ufuldstændig rapportering…”¹²). Derfor undrer det os at de kan konkludere at der ses en positiv effekt efter endt behandling, når man samtidig konkluderer at evidensniveauet er meget lavt. Yderligere er det underligt, at de kan anbefale brugen af manuel behandling til rehabilitering af hjernerystelse. Vi har tidligere kort gennemgået evidensen bag eksempelvis kiropraktik, og der er altså ikke evidens for at det virker. Så derfor er det jo også en smule absurd, at det så skulle virke på hjernerystelsesramte.

Hvad er manuel behandling?

Et andet stort problem i retningslinjerne er beskrivelsen af hvad manuel behandling er. Det beskrives således: ”Manuel behandling af nakke og ryg er her defineret som behandling ved hjælp af mobilisering og/eller manipulation af rygsøjlen”. Netop denne beskrivelse åbner op for at kiropraktorer, kraniosakral-terapeuter og andre alternative behandlere med god ro i sindet, kan bedrive virksomhed rettet mod hjernerystelsesramte. Her bør man være mere præcis i sine udtalelser, samtidig med at man bør forholde sig til den manglende evidens på området (der findes ingen systematiske litteraturgennemgange ifølge forfatterne), og i stedet komme med en anbefaling mod manuel behandling på nuværende tidspunkt.

Dernæst skrives der at ”Manuel behandling bør udføres af fagprofessionel med relevant faglig baggrund, og som har viden inden for de pågældende metoder anvendt på patientgruppen” er også problematisk. Der er blot ingen beskrivelse af hvad en ”relevant faglig baggrund” er, hvilket blot taler endnu mere ind i at mange forskellige behandlere kan drage nytte af det. Og ”pågældende metoder” giver i det hele taget slet ikke mening for nuværende, da vi ikke aner hvilke metoder der hentydes til.

Det er også værd at bemærke, at de ikke melder om umiddelbare skadevirkninger med mobilisering eller manipulation af rygsøjlen, selvom der faktisk er rapporteret om skader og dødsfald i forbindelse med kiropraktisk behandling.⁹ Der findes systematiske litteraturgennemgange, der har kigget på bivirkninger ved manuel behandling – og bivirkningerne er der.¹⁰ Det påstås at “forekomsten af skadevirkninger… [ikke er] systematisk rapporteret“, hvilket jo tydeligvis er forkert. Det er blot ikke gjort i forhold til studier på hjernerystelse specifikt. Netop dette bør forfatterne bag retningslinjerne være opmærksomme på.

Edit 24. marts 2021

Vi er efter vi udgav denne kommentar, blevet gjort opmærksomme på alle høringssvarene. Her var der nogle stykker vi fandt interessante, men især høringssvaret fra Sundhedsstyrelsen finder vi interessant.

De anebefaler netop at man ikke skulle anbefale denne intervention (se billede 1). Hvorfor endte man så med at gøre det alligevel? Det gjorde man fordi man blandt andet ikke mener “at ulemperne er større end fordele” da de ikke kan finde dem i evidensen (se billede 2). Som vi har gjort opmærksom herover, så findes der netop systematiske gennemgange af skadesvirkninger ved manuelle behandlinger, og derfor mener vi ikke at argumentet fra arbejdsgruppen holder vand, og vi mener også, at Sundhedsstyrelsens umiddelbare vurdering, “anbefaling imod” burde have været den gældende.

Optometrisk samsynstræning

Samsynstræning finder retningslinjerne dog ikke evidens for. Netop dette sætter vi stor pris på, da vi er helt enige med forfatterne om at den evidens er ikke-eksisterende. Alligevel vælger de at anbefale samsynstræning, hvilket må siges at være mærkværdigt.

Vi anerkender dog, at der kan være udfordringer med det visuelle for ramte. Men for at samsynstræning skal hjælpe ved hjernerystelse, kræver det at de visuelle udfordringer er årsagen til generne. Der er bare noget der tyder på det ikke forholder sig sådan. I stedet er det et symptom på andet der er i vejen. Her peges der på, at det er kognitive svækkelser der medfører udfordringer med synet.¹¹ Derfor giver det ikke mening at arbejde med synet, med derimod med kognitionen, og det er derfor I vores optik direkte forfejlet at påstå det er god praksis at tilbyde optometrisk træning. Især når der er mangel på evidens.

Konklusion

Disse nationale kliniske retningslinjer virker mest af alt til at være blevet til, for at pleje nogle bestemte interesser. I Danmark anvendes kraniosakralterapi i stor udstrækning til behandling af hjernerystelse, så disse interesser er tilgodeset under ”manuel behandling”. Her har man også tilgodeset kiropraktorerne, da formuleringerne er ganske vage. Herudover er også samsyn blevet fremhævet, på trods af de selv ikke kan finde evidensen der taler for det. I den henseende er det selvfølgelig også relevant at kigge på sammensætningen af arbejdsgruppen, som vi nævnte i et tidligere opslag om NKR.

Der er helt sikkert noget godt i NKR’en også. Det er enormt godt at der bliver sat fokus på information/uddannelse, aktivitet, psykologisk behandling og tværfaglig behandling. Der bliver heller ikke anbefalet nogle former for ernæringsterapier til behandling af hjernerystelse. Det skal de selvfølgelig have kæmpe stor ros for. Derudover sætter vi stor pris på, at de faktisk gør opmærksom på at de 25.000 ramte om året ikke er korrekte, men et meget underestimeret tal.

Vi er dog bange for, at den kommer til at bidrage til endnu mere forvirring blandt andet grundet de problematikker der nævnes her ovenfor. Det vil blot medføre at endnu flere ramte går forgæves hos deres egen læge eller hos de alternative behandlere. Og det vil formentlig medfører at endnu flere alternative behandlere vil mene at deres behandling er berettiget.

I vores optik er det en ommer – og gerne hurtigst muligt.

Opdatering – november 2021

I november 2021 udkom NKR internationalt i tidskriftet JAMA Network Open.¹⁴ Med udgivelsen fulgte også en skarp kommentar fra tre førende forskere inden for området.¹⁵ Omend deres retorik nok er en smule anderledes i den ovenstående, tager de faktisk fat i mange af de samme problemstillinger – herunder anbefalingen af samsynstræning, uden reelt at fortælle hvad der ligger til grund for denne vurdering.

Referencer

1. Bazarian J.J. et al., Brain injury 1999; 13:3, 173-189, doi:10.1080/026990599121692
2. Bigler E.D., Journal of the International Neuropsychological Society 2008, 14:1, 1-22, doi:10.1017/S135561770808017X
3. Rytter H.M. et al, Brain Injury 2019, 33:3, 266-281, doi:10.1080/02699052.2018.1552022
4. Thastum M.M. et al., EClinicalMedicine 2019;17:100214. doi:10.1016/j.eclinm.2019.11.007
5. Powell C. et al. International Journal of Sports Physical Therapy 2020, 15:5, 650-658, doi: 10.26603/ijspt20200650
6. Langevin P. et al., Medicine & Science in Sports & Exercise 2020, Volume 52 – Issue 12 – p 2491-2499, doi: 10.1249/MSS.0000000000002402
7. Leddy J.J. et al., JAMA Pediatr. 2019 Apr 1;173(4):319-325. doi: 10.1001/jamapediatrics.2018.4397.
8. Schneider KJ et al., BJSM 2014, 48:17, 1294-1298, doi: 10.1136/bjsports-2013-093267
9. Ernst E., Int J Clin Prac 2010, 64:8, 1162-1165, doi: 10.1111/j.1742-1241.2010.02352.x
10. Kranenburg H.A. et al., Musculoskelet Sci Pract. 2017 Apr, 28, 32-38. doi: 10.1016/j.msksp.2017.01.008. Epub 2017 Jan 23.
11. Barton J.J.S. & Ranalli P., Annals of neurology 2020, doi: 10.1002/ana.25820
12. Graff et al., Nationale Kliniske Retningslinjer for non-farmakologisk behandling af længerevarende symptomer efter hjernerystelse, 19. januar 2021, hentet 20. januar 2021
13. Høringssvar til første udkast til NKR’en. Læst 24. marts 2021
14. Rytter H.M. et al., JAMA Network OPEN 2021, 4:11, doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.32221
15. Yeates K.O., Schneider K.J. & Silverberg N.D., JAMA Network Open 2021, 4:11, doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.32424